基于變革理論的社區護士角色職能轉型策略分析

陳世香，陳 營，張肖俊，王雨露，趙 岳，盧 琦

我國已進入人口老齡化快速發展階段，處于人口紅利的最后窗口期[1]，龐大的老齡人口和日益多元的照護需求給我國養老事業發展提出嚴峻挑戰。居家養老因其“以需求為導向”“重服務、低成本、高效率、方式靈活”的特點[2]，逐漸成為我國最主要、最基本的養老形式[3]。“十四五”期間養老服務的重點更是要從重機構、輕居家，轉變到打牢居家養老的基礎地位上來[4]。這種人口結構和養老形式的雙重轉變勢必對社區護士的角色職能內涵產生更高要求，而變革理論正是指為了更好地適應內外部環境的變化，在組織戰略、結構、人力和業務流程等方面進行的調整和革新[5]，是護理管理者實現變革的重要理論依據[6]。因此，本研究采用質性研究方法，從社區護士角度入手深入了解此情形下社區護士的角色職能認知現狀，并基于變革理論詮釋促進其變革的方法，為推動社區護士角色職能轉型，進而帶動社區護理服務能力提升、居家養老事業快速健康發展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，于2019年2月—2019年5月在天津市市內六區，選擇社區衛生服務中心的護士作為研究對象。納入標準：在社區衛生服務中心工作2年及以上；知情同意，自愿參加本研究。樣本量以信息“飽和”為標準，即受訪者資料重復出現，且資料分析不再有新的主題呈現。本研究中數據收集至第11名受訪者已呈現信息“飽和”狀態，為進一步驗證，研究者繼續選取了分屬不同區的社區衛生服務中心的3名護士進行訪談，確無新信息出現，最終共訪談14名社區護士，均為女性，年齡24～50(34.08±6.91)歲；工作時間2～29年。以匿名方式基于訪談順序將研究對象編號為 N1～N14，具體情況見表1。

表1 訪談對象的一般資料(n=14)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結構式深入訪談法，以面對面的形式收集資料。訪談前，研究者與社區護士主動進行溝通，介紹訪談目的、意義及錄音的重要性，征得研究對象同意后約定訪談地點。訪談地點在社區衛生服務中心的會議室或示教室進行，訪談過程連貫、未受干擾。研究的訪談提綱在文獻回顧、專家指導的基礎上初步擬定，隨后在對2名社區護士預訪談后進行了細微調整，鑒于調整不大，預訪談獲取的資料也被納入最終的數據分析。最終確定的提綱內容：①目前社區護士在居家養老服務方面的工作內容有哪些；②對居家養老形式下社區護士角色和職能的認知；③當您嘗試促進社區護士角色和職能轉型時，遇到的制約和阻礙因素有哪些；④您覺得獲得哪些方面的支持可以促進當前社區護士角色和職能的轉型。訪談時以一個開放性的問題：“居家養老背景下，作為社區護士，您覺得您的角色和職能是什么？”開始，根據研究對象的回答適時追問、復述和澄清，逐漸深入提問并記錄其語言和非語言信息。為保證訪談質量，所有的訪談均由一名研究者獨立完成，每次訪談時間為30～40 min，平均為36 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后由訪談者在24 h內對錄音資料逐字、逐句轉為Word文檔，另一名研究者反復聽取錄音資料核查轉錄文檔確保準確無誤。本研究數據收集和分析工作同時進行，研究者采用Graneheim和Lundma提出的內容分析法[6]對訪談資料進行分析，該方法主要應用于護理研究的定性內容分析之中，通常以一個完整的訪談內容作為分析單元，在不同層次上詮釋資料的表面及潛在含義。4名研究者組成的研究小組負責整個數據分析工作，具體步驟為：首先所有小組成員反復閱讀全部轉錄文本，對獲得的內容進行全面的理解，并單獨進行初始編碼；將文本劃分成若干意義單元并進行濃縮，利用開放式編碼對濃縮的意義單元進行凝練和標記；比較各個編碼，將編碼歸類為子類別，并將具有相同含義的子類別歸為一個類別；最后提取文本潛在含義，形成主題。這一過程主要由小組成員獨立完成，期間舉行多次小組討論，解決出現的問題和分歧，當所有問題得到妥善解決并且全體作者對類別和主題的確定達成一致意見后，數據分析工作完成。

2 結果

2.1 社區護士角色職能認知現狀 角色是職能的抽象和概括，職能是實際工作過程中發揮的具體職責和功能，其本質具有相通性。研究發現在現階段的居家養老護理中，社區護士可以感知到自身承擔著多重角色，主要涉及護理者、健康宣教者和咨詢者以及管理者。

2.1.1 護理者 護理者是社區護士最基本的角色，是醫生診治方案最有效的執行者，落實診治措施，讓老年人足不出戶即可獲得及時服務。N13：“我們提供的入戶服務主要有給老年人下胃管、下尿管和輸液，每個月都有好幾個。”N6：“盡可能給老年人提供服務吧，進行入戶采血、心電圖、打針一類的護理相關操作，最大限度地給他們提供方便。”N9：“老年人多半都會有病，這樣居家養老對我們社區護理來說最重要的就是要做好入戶護理服務，如打針、輸液、換藥等這些內外科護理要做到。”

2.1.2 健康宣教者和咨詢者 社區護士認為有責任解決居家老年人的疑問，具備良好咨詢能力的護士可以有效將咨詢與教育相結合，更全面地為社區居家老人服務。N2：“我覺得社區比較重要的工作是指導這一方面，因為畢竟老年人是在家，咱不可能24 h都守著他，要指導他形成對疾病恢復有利的生活習慣，對他進行指導、宣教，幫助他改變一些生活方式。”N3：“目前入戶做的健康宣教相對較少，但會有給他們講解一些疾病的健康知識。如果老年人來社區取藥，也會有藥物使用指導以及其他問題的解答。”N12：“我們會利用工作中跟老年人直接接觸的機會或者定期組織的宣教活動，對他們進行健康宣教，讓他們了解當下比較流行的養老形式。”

2.1.3 管理者 社區護士要對社區老年人進行慢性病管理、健康檔案動態管理，及時核實、補充、登記人群變化，實現對所管轄居民情況了如指掌。N9：“因為我們是一級醫院，防、治、保、康、健，從生到死都歸我們管。有一些慢性病管理涉及的隨訪、家庭醫生簽約、入戶取血等調查工作，社區護士都要參與。”N10：“我們注重社區老年人身體、心理以及居家的健康管理，社區護士、醫生和公共衛生評定員去進行建檔、轉檔、隨訪等管理工作。”N11：“現在有家庭醫生簽約，簽約之后要對老年人進行規范化管理，像60歲以上老年人的常規查體、慢性病病人的管理和隨訪工作等。”

2.2 社區護士在實踐過程中存在的問題 社區護士的職業本質決定著其角色職能具有復雜性的特點，在實踐過程中可能會出現諸多問題，本研究發現社區護士在實際工作中仍存在對居家養老的本質認識不清、對居家養老的實施持消極態度和自身職責范圍不明確的問題。

2.2.1 對居家養老的本質認識不清 居家養老屬于近幾年才開始流行的一種養老方式，本研究發現，多位受訪者不知道什么是居家養老或者對居家養老認知存在偏差，而且她們對服務人群的界定不一。N5：“居家養老就是對那些行動不便的家里面的孤寡老人，在條件允許的情況給他們一些幫助，如身體或醫療上的輔助。”N6：“居家養老是指老年人在家養老，然后護士去入戶進行一些體檢工作這樣子嗎？”N12：“就我們社區護士來說可能我們自己都不太清楚這種新提出來的居家養老的概念到底是什么，有時候也就是和普通群眾一樣覺得就是完全在家養老。”

2.2.2 對居家養老的實施情況持消極態度 居家養老服務的開展需要社區護士投入大量的時間和精力，而且實踐初期必定伴隨著諸多困難與挑戰，社區護士則可能因此產生懈怠、失望的情緒。N2：“現在并未普遍開展，隨著老年人越來越多，上門服務的需求也會越來越多，未來發展方向，只能說老年人有需求了我們去幫他，沒有連續性。”N14：“居家養老的一些基本條件是具備的，但硬件也應跟上，如果快捷的溝通方式仍然很少，居家養老實施不了。”N7：“目前天津的話有提供各種入戶服務，但是可能從當前社區的配比人員來說比較少，還是不能完全達到。”

2.2.3 對自身職責范圍不明確，落實不到位 由于對居家養老缺乏深入了解，社區護士對自身的功能職責認識不清，護理工作與傳統社區護士工作內容無明顯區別。N1：“提供的服務比如就是在生病的時候動不了，我們給上門輸液或者導尿之類的，我上班十多年這些入戶服務一直都有。”N4：“測血壓、血糖，老年人的查體和問卷調查，社區護士干得挺多的，每年都有新的工作增加，也有上門隨訪。”N12：“我們護士做的一些工作也是在滲透、踐行著這種養老形式，但是大家只沖上去干，很少去思考，可能都沒有想過自己做的這些事情有沒有牽涉到居家養老，普及還是不到位。”

2.3 社區護士所期望的支持 護士角色職能實現充分現實轉化受諸多現實因素影響，研究者從社區護士角度提煉總結出影響社區護士角色職能發揮的因素，包括自身知識技能、政策法律、人力以及醫療設備4個方面。

2.3.1 自身知識技能的提升 居家養老對社區護士的專業知識儲備和技能提出了更高的要求，護士必須有豐富的知識技能儲備才能得到老年人的信任，更好地為老年人提供優質護理服務。N2：“居家養老形式以后發展起來應是全方位立體服務的，現在我們都是團隊管理，首先就要提高自己，明確服務人群，如說針對糖尿病人群，我們要掌握糖尿病的疾病指導及護理要點等才能給他進行宣教，也可以科學解答老年人的問題。”N13：“要想得到老年人的信任，必須擴展自己的知識面，另外，要增強技術能力，這樣才能得到老年人的認可，否則沒法讓老年人滿意。”

2.3.2 政策法規的扶持 目前，醫患之間存在矛盾，而居家養老服務尚處于起步發展階段，如果各項法律法規、保障體系不完善，無論是對護士還是對老人來說，其中都隱含著巨大的醫療或人身風險。N3：“居家養老服務涉及的各種操作存在一定風險，甚至觸及法律問題，這就需要政府、法律和院領導對我們的工作給予支持。”N8：“像我們基層社區醫院，常住戶多為老年人，我覺得國家和政府應大力支持，才能更好地開展這項工作。”N12：“社區護士其實是很忙的，沒有很多時間做入戶工作，醫院和政府只有出臺政策或文件我們才會重視，需要有領導的支持、政策的導向宣傳等。”

2.3.3 人力配備的支持 我國現有專業護理人員缺口較大，醫護比、護患比遠低于發達國家，而且虹吸效應嚴重，護士大多供職于大醫院尤其是三級甲等醫院，導致社區護士人力不足，嚴重制約了居家養老服務的效果和發展。N3：“最基本的就是人力支持，太需要支持了，試想我們人手不夠，社區又那么大，根本就無法全面落實。”N4：“硬件設施跟上的話，居家養老隨叫隨到是沒問題的，唯一還欠缺的就是人，全科大夫少、護士也少。”N9：“護理人力缺乏和護理繁雜的工作之間的矛盾尖銳，真正用在護理上的時間較少，希望政府給予人力資源方面的支持。”

2.3.4 配套設施的完善 社區醫療衛生設備和居家養老配套設施的完善對強化基層衛生服務、提升居家養老服務質量與管理水平具有重要意義，也是促進社區護士充分發揮居家養老護理服務職能的重要舉措。N14：“我覺得像空巢老年人應設置一些專門的硬件設施比如一鍵呼叫系統，有問題可以隨時呼叫，但這種快捷的溝通方式比較少。”N5：“居家養老需要有一些便捷儀器的支持，以滿足老年人的需求。”N8：“我覺得應該給我們增加設施配置，硬件到位我們才能更好地開展這項工作，更好地為廣大老人服務。”

3 討論

研究結果表明，社區護士存在角色職能認知不到位、發揮不充分的問題，與目前養老形式的本質要求存在較大偏差，社區護士必須做出變革和創新才能滿足社區老年人日益加深和多元化的健康需求。Kurt Lewin 所提出的“解凍-變革-重新凍結”變革理論將現狀看作是一種平衡狀態，人的需求和一些其他因素促使組織打破原有平衡狀態-解凍，以形成新的行為方式和思維模式。同時，變革前首先要分析當前的驅動因素和制約因素，為減弱制約力、增強驅動力進而促進變革成功提供參考。在本研究中社區護士的轉型則是把社區護士角色職能現狀看作變革對象，并運用變革理論科學地指導這一過程(見圖1)。

圖1 變革理論對社區護士轉型的指導分析圖

3.1 解凍的促進因素分析 醫院和政府的政策或文件為促進社區護士轉型提供了強有力的引導作用，雖然研究對象普遍認為政策制度有待進一步完善，但近年來相關政策力度的不斷加強我們有目共睹，如2018年國家衛生健康委員會、發展與改革委員會、教育部等11個部門對護理服務業改革做出首個頂層設計，指出要創新護理服務模式，大力發展社區和居家護理服務，既要為社區提供專業化護理服務，也要積極開展護理領域性生活照護服務；隨后2019年國家衛生健康委員會為進一步落實和探索培育護理服務新型業態，在6個省市開展互聯網+護理服務試點。因而，在本研究中發現社區護士可以感知到自身承擔著多重角色，也意識到自身應努力拓展知識面，增強自身能力，才能更好地滿足老年人需求、順應時代要求，他們會抓住與老年人接觸的機會，將咨詢與教育相結合，這反映了社區護士在參與居家養老服務中具有一定的主動性。另外，從老年人角度出發，根據中國老齡科學研究中心的一項調查，研究者發現社區居家老人對護士“上門護理”服務的需求是最高的，同時也是最急需的[7]。可見，無論是從政府層面、社會層面還是個體層面，諸多因素皆催生或促進著社區護士及其服務現狀的解凍。

3.2 變革的策略分析 研究結果顯示在居家養老這一背景下社區護士的工作既有基本醫療服務內容，也有公共衛生服務的涉及，具有較高的綜合性，但是在具體的實踐過程中出現了對居家養老認識不到位、自我角色職能定位不清以及發揮不充分，與現有資源相矛盾的問題，阻礙了社區護士及其服務現狀的解凍，應對這些制約因素及時遏制或提出針對性的策略建議，為轉型奠定基礎。

本研究中社區護士對居家養老仍存在認知偏差，常與家庭或社區養老等概念混淆，導致其發揮角色職能時會背離居家養老服務的本意，并且對于精神心理方面的服務都未真正融入認知或實踐，制約了居家養老護理服務的質量與發展。要更好地發揮社區護士在居家養老形式下的角色職能，首先需要引導社區護士形成對居家養老及其護理的正確認知和領悟。居家養老護理既區別于傳統的家庭自然養老，也不是單純為居家老人提供基礎的生活養老服務，而是為有照護需求的老年人在居家環境里提供專業健康照護服務，包括各種專業性和非專業性服務[8]。發達國家已在高校教育中開展社區專科護理，其中居家訪視護理是其最大特色之一，并且針對這些專科方向都有專門的培訓和培養方案[9-10]，而國內仍缺乏完善的教育體系，專科護士雖已成為近年來的研究熱點，但涉及的專科較為有限[11]。未來高校教育者和研究者需增加社區老年護理、居家護理方面的教育方案構建及研究，為培養高質量老年護理人才、形成具有中國特色的培養體系做出貢獻。另外，醫療機構也要重視對已在崗社區護理人員的培訓與引導，加強居家護理評估及居家護理質量評價體系的建設，切實保證社區護士領悟居家養老的內涵，促進新型護理理念和服務宗旨的形成。

在國外，社區護士屬于高級實踐護士(APN)的一種，其角色除了本研究涉及的直接護理者、咨詢與教育者和管理者外，還包括研究者、協調者和領導者的角色。然而，本研究結果表明當前我國社區護士呈現的角色仍然相對局限。國內已有學者從社區居民角度、社區衛生服務中心角度以及專家角度探索界定社區護士的角色和職能，并取得較好的結果，但仍存在研究角度單一、深度不足等方面的問題[12]。未來可以在借鑒國際普遍認同的角色基礎上，從居民、政策制定者、醫療衛生同行等多角度延伸或完善適合我國的社區護士角色，明確其職能范圍，使社區護士站在居家護理服務主導者的角度規劃居家養老護理服務、滿足老年人日益強烈的多元健康需求成為可能[13]。

現階段社區缺乏與居家養老相配套的軟硬件資源，在一定程度上制約了社區護士角色職能的發揮。本研究中在談及居家養老實施情況及期望的支持時，“護理人力” “配套設施”“ 政策法律”幾個詞反復被多名訪談對象提及，社區護士認為現階段居家養老服務的政策法規、自身知識技能以及人力資源和醫療配備均會在一定程度上影響其在居家養老服務中發揮角色職能。我國政府雖在不斷加大對居家養老的扶持力度，但從發展現狀看仍存在力度不夠大、政策不深入的問題。要促進社區護士的轉型，應針對這些制約因素制定策略或建議，從宏觀政策層面進一步引導、規范，完善配套法律法規和保障體系，加大財政在社區人力、物力、居家養老配套設施方面的投入力度，比如為老人提供居家式/便攜式的通信設備，優化社區資源，為社區護士角色職能發揮提供有利環境。綜上所述，通過對解凍因素和制約因素的剖析和未來的干預，有望促進社區護士角色和職能的順利轉型，為探索新形態下社區護理工作的職責和范疇提供基礎，同時探索應在結合護士、政府、個人等在內的多視角的基礎上進行，而本研究僅從護士視角提出建議。值得注意的是，變革理論為我們促進組織的革新提供了理論上的指導，具體的實踐過程仍需要結合國情及實際特點進行。此外，在組織變革成功后，如何固化這種新的思維模式和行為方式也是我們未來需要突破的中心任務。

4 結論

本研究通過對14名社區護士深度訪談，揭示了居家養老形勢下社區護士存在角色職能認知不到位、發揮不充分的問題，與當前養老形式的本質要求存在較大偏差，但也有社區護士能把握其本質，主動滲透踐行，發揮應有的價值。護理管理者和護理科研工作者需要努力作為，積極推動變革、鞏固變革成果，為居家養老背景下社區護士承擔多元角色職能、提升其專業價值和社會形象保駕護航。