4R危機(jī)管理理論結(jié)合信息預(yù)警控制在病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

徐 芳，閻 蕾，趙燕燕，楊麗萍，解 敏

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院對各類危重癥病人運用各種先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備實施集中治療和護(hù)理的場所[1]。ICU 病人中50%以上由病房轉(zhuǎn)入[2]。轉(zhuǎn)運過程中病人病情可能會有變化，不確定因素多，轉(zhuǎn)運的風(fēng)險進(jìn)一步增加，嚴(yán)重威脅到病人安全。4R危機(jī)管理理論[3]最早由美國危機(jī)管理專家羅伯特·希斯(Robert Heath)提出，包括縮減期、預(yù)備期、反應(yīng)期、恢復(fù)期4個階段。研究表明，4R危機(jī)管理能夠有效降低風(fēng)險發(fā)生的可能性和危害性，對風(fēng)險事件發(fā)生能夠起到預(yù)防和降低作用，同時能夠提高組織對風(fēng)險的應(yīng)對能力[4]。我院將4R危機(jī)管理理論結(jié)合信息預(yù)警控制用于病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運中，取得一定效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用便利抽樣法，將2019年1月—2019年6月轉(zhuǎn)入ICU 的84例病人作為對照組， 2019年7月—2019年12月轉(zhuǎn)入ICU 的83例病人作為觀察組。兩組病人性別、年齡、轉(zhuǎn)科原因等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。病人在轉(zhuǎn)運前均被告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險，簽訂知情同意書。

表1 兩組病人基本情況及轉(zhuǎn)科原因比較

1.2 院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運管理，即病區(qū)護(hù)理人員對準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運病人進(jìn)行評估溝通，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運物品、與ICU聯(lián)系床位，將病人轉(zhuǎn)運至ICU，在轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密觀察病人病情，在到達(dá)ICU后與ICU護(hù)士交接病人病情，填寫轉(zhuǎn)運交接單并簽名，交接后護(hù)士方可離開。

1.2.2 觀察組 運用4R危機(jī)管理理論結(jié)合信息預(yù)警控制下共同實施院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運。成立4R危機(jī)管理核心團(tuán)隊，成員包括護(hù)理部質(zhì)量控制主任、急危重癥學(xué)組在病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2021，19(30):4273-4276.

核心成員、護(hù)理督導(dǎo)等，負(fù)責(zé)制定轉(zhuǎn)運規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，對檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，保證檢查結(jié)果的一致性，匯總分析原因，研究對策，組織護(hù)士培訓(xùn)、效果評價等。

1.2.2.1 縮減階段 此階段主要是確認(rèn)安全轉(zhuǎn)運中存在的風(fēng)險及原因，充分進(jìn)行風(fēng)險評估和管理。核心團(tuán)隊在2019年1月—2019年6月實地查檢白天院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程，檢查每例轉(zhuǎn)運過程中的病人病情、人員及儀器物品準(zhǔn)備情況、病情觀察情況、轉(zhuǎn)運交接及溝通情況，同時對轉(zhuǎn)運人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合文獻(xiàn)研究，對風(fēng)險因素進(jìn)行匯總分析，確定院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風(fēng)險因素。①人員方面：轉(zhuǎn)運風(fēng)險意識不強(qiáng)，護(hù)士缺少病人病情評估等專項培訓(xùn)。病人對轉(zhuǎn)運風(fēng)險的認(rèn)知及配合不夠清晰。②儀器設(shè)備方面：未形成全院統(tǒng)一管理質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)；部分科室缺乏轉(zhuǎn)運的設(shè)備，儀器設(shè)備的使用培訓(xùn)不到位。③環(huán)節(jié)方面：護(hù)理人員與對方科室、病人及家屬、醫(yī)生等溝通不到位；對病人轉(zhuǎn)運評估不到位；轉(zhuǎn)運交接單不夠細(xì)化；標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運流程執(zhí)行不到位。④管理方面：院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險管理制度、規(guī)范、流程不夠健全，對院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的應(yīng)急處理演練未細(xì)化。人力資源彈性調(diào)配不夠完善。

針對風(fēng)險因素擬定改進(jìn)方案并組織實施。①健全院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全制度、規(guī)范、流程，動態(tài)調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院現(xiàn)有的制度規(guī)范進(jìn)行細(xì)化，制訂SBAR轉(zhuǎn)運交接單、轉(zhuǎn)運交接核查單并組織落實。在《急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識——標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案》[5]中，要求依據(jù)病人生命體征、呼吸循環(huán)支持等內(nèi)容進(jìn)行綜合分級，并依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)轉(zhuǎn)運人員及裝備。為了將轉(zhuǎn)運共識更好的落實，全院各科室制訂專科危重病人轉(zhuǎn)運方案。例如心內(nèi)科在原轉(zhuǎn)運分級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上將急性冠狀動脈綜合征、重癥心肌炎、惡性心律失常、氣管插管或呼吸機(jī)面罩使用、IABP使用、主動脈夾層、肺栓塞、重度心力衰竭、三度房室傳導(dǎo)阻滯等納入Ⅰ級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)。呼吸科將重癥肺炎、呼吸衰竭血氧飽和度(SaO2)<80%、哮喘持續(xù)狀態(tài)、大咯血、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、張力性氣胸/血氣胸等納入Ⅰ級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)，使得方案更加切合臨床實際。各科室制訂人力資源動態(tài)調(diào)配方案，根據(jù)病人的病情，配備相應(yīng)資質(zhì)能力的人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運。②對護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。流程與標(biāo)準(zhǔn)的實施離不開執(zhí)行人員不斷的學(xué)習(xí)與自身能力的提高[6]。轉(zhuǎn)運人員的資質(zhì)與能力，對于控制轉(zhuǎn)運風(fēng)險，保障轉(zhuǎn)運安全至關(guān)重要[7]。我院實施基于能級進(jìn)階的護(hù)士分層培訓(xùn)[8]，通過事先發(fā)放調(diào)查問卷，了解護(hù)士對危重病人轉(zhuǎn)運相關(guān)知識的薄弱點[9]，設(shè)計課程并展開分級培訓(xùn)。利用工作坊、情景模擬的形式，對護(hù)士長及學(xué)組信息員進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識、危重病人病情評估與觀察、應(yīng)急能力等內(nèi)容的培訓(xùn)，再由其對所在科室的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后的考核內(nèi)容多以反思性練習(xí)為主，反思平時在轉(zhuǎn)運過程中存在的問題及如何改進(jìn)，理論聯(lián)系實踐，保證培訓(xùn)的效果。將院內(nèi)轉(zhuǎn)運檢查中的突出問題制作成微課視頻，如引流管護(hù)理不到位等情況，內(nèi)容包括引流管評估、轉(zhuǎn)運前如何夾閉、轉(zhuǎn)運中放置的位置、觀察內(nèi)容、何時開放等，對環(huán)節(jié)進(jìn)行具體講解，并將其上傳至培訓(xùn)平臺，讓護(hù)士利用碎片化時間學(xué)習(xí)，在規(guī)定時間內(nèi)完成課后作業(yè)，取得培訓(xùn)合格學(xué)分。③轉(zhuǎn)運儀器物品管理。研究顯示：院內(nèi)轉(zhuǎn)運中不良事件以非病情變化類為主。轉(zhuǎn)運設(shè)備、組織管理、導(dǎo)管/管路及液體/藥物方面的不良事件屬于非病情變化類。在各類非病情變化類不良事件中，轉(zhuǎn)運設(shè)備方面的不良事件發(fā)生率最高[10]。轉(zhuǎn)運物品的管理和準(zhǔn)備對于減少轉(zhuǎn)運物品相關(guān)不良事件發(fā)生、保證病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全顯得尤為重要[11]。

因此，修訂全院急搶救儀器管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對備用轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制保養(yǎng)，使其處于功能狀態(tài)，滿足急危重癥病人隨時轉(zhuǎn)運的需求[12]。全院范圍內(nèi)由器械科對設(shè)備進(jìn)行檢測，將具有儲電功能的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、注射泵等進(jìn)行標(biāo)記，同時標(biāo)記蓄電的使用時間，常規(guī)每周充電1次，使用后及時充電。轉(zhuǎn)運氧氣筒定點放置在靠近護(hù)士站的搶救室內(nèi)或儀器室，方便搬運，同時對其氧氣筒容量及使用時間等進(jìn)行標(biāo)記。全院配備轉(zhuǎn)運箱，統(tǒng)一內(nèi)容物放置，包括常見急救藥品、簡易呼吸器、電筒、注射器、吸痰用物等，定點定量保存，科室每天清點質(zhì)量控制，護(hù)士長每周質(zhì)量控制一次。病床增加轉(zhuǎn)運方便的車輪，全院統(tǒng)一購買過床器，制定過床器使用流程，并拍攝使用視頻，指導(dǎo)護(hù)士正確使用，方便轉(zhuǎn)運，保證轉(zhuǎn)運質(zhì)量。

1.2.2.2 預(yù)備階段 此階段主要是進(jìn)一步提升護(hù)士對院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險的應(yīng)對能力。①完善轉(zhuǎn)運前充分溝通機(jī)制。各科室列出護(hù)士與醫(yī)生、病人及家屬、對方科室溝通的語言規(guī)范，指導(dǎo)正確溝通，醫(yī)生與病人簽訂轉(zhuǎn)運風(fēng)險知情同意書。護(hù)士利用清單的形式，告知病人家屬準(zhǔn)備需要攜帶的物品。②完善轉(zhuǎn)運前核查機(jī)制。核查單有助于降低危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運中各類不良事件的發(fā)生率[13]。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的護(hù)士在轉(zhuǎn)運前應(yīng)用核查單進(jìn)行自查后，再由護(hù)士長或者高年資護(hù)士、信息員再次進(jìn)行現(xiàn)場查檢，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，減少在轉(zhuǎn)運中發(fā)生風(fēng)險的概率。③進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運應(yīng)急預(yù)案演練。各科室根據(jù)專科特點進(jìn)行演練腳本的策劃，包括轉(zhuǎn)運前評估、溝通、物品準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運路線規(guī)劃、轉(zhuǎn)運過程中病情觀察、突發(fā)狀況的處理等，由護(hù)士長擔(dān)任總指揮，采用情景模擬的形式對轉(zhuǎn)運過程進(jìn)行實際演練，制定轉(zhuǎn)運流程圖，演練后組織討論，對存在的問題進(jìn)行分析并制定改進(jìn)對策，確保科室人人掌握。④實行質(zhì)量關(guān)鍵點控制。護(hù)理部和大科護(hù)士長通過應(yīng)急能力考核的方式，結(jié)合專科案例情景模擬的形式，應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn)對各科室進(jìn)行團(tuán)隊考核，內(nèi)容涉及護(hù)士評判性思維、急搶救配合、急搶救儀器使用、病人風(fēng)險管理、團(tuán)隊合作等，對全院轉(zhuǎn)運質(zhì)量關(guān)鍵點進(jìn)行控制，檢測實際培訓(xùn)的效果。同時護(hù)士長負(fù)責(zé)對本科室轉(zhuǎn)運過程的監(jiān)管，將安全隱患及預(yù)防措施通過每周安全教育的形式發(fā)布，讓護(hù)士知曉并執(zhí)行。

1.2.2.3 反應(yīng)階段 此階段主要是對出現(xiàn)的或即將出現(xiàn)的轉(zhuǎn)運不良事件進(jìn)行有效處理和預(yù)防，降低不良事件對病人的影響。經(jīng)過前期的培訓(xùn)和轉(zhuǎn)運儀器等管理，護(hù)士實施標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運流程。一旦轉(zhuǎn)運時發(fā)生情況，首先轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場評估，根據(jù)突發(fā)情況的輕重緩急，確定不同的處理方式，啟動應(yīng)急預(yù)案。轉(zhuǎn)入ICU的病人，往往病情會突然變化，需要在轉(zhuǎn)運途中立即組織現(xiàn)場搶救，根據(jù)路途遠(yuǎn)近，可尋求最近科室或ICU的援助。必要時病區(qū)護(hù)士長和大科護(hù)士長到現(xiàn)場，協(xié)助應(yīng)急處置，及時采取相應(yīng)措施，盡量將危害降至最低，與醫(yī)生一起，做好病人解釋安慰工作，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2.2.4 恢復(fù)階段 此階段主要是進(jìn)行歸納總結(jié)，使其恢復(fù)到正常狀態(tài)。由護(hù)理部組織，利用護(hù)士長會議時間進(jìn)行案例分享，會后護(hù)士長將其傳達(dá)至分管科室，起到警示作用。對發(fā)生轉(zhuǎn)運不良事件的當(dāng)班護(hù)士，護(hù)士長給予關(guān)心和理解，更多應(yīng)該尋找系統(tǒng)中的原因，而不僅是護(hù)士的個人原因。對于心理應(yīng)激較大的護(hù)士，可短期休息調(diào)整，尋找專業(yè)人員的幫助，讓護(hù)士盡快恢復(fù)情緒，保證工作有序開展。護(hù)理部追蹤科室改進(jìn)措施落實情況，降低類似事件的發(fā)生率。

1.2.2.5 信息預(yù)警過程控制 團(tuán)隊核心成員落實具體排班。在醫(yī)生開具“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”時信息系統(tǒng)自動抓取，實時推送到核心成員的手機(jī)上，提示正在進(jìn)行的轉(zhuǎn)運。核心成員接到推送后，對正在轉(zhuǎn)運的病人，直接去現(xiàn)場檢查轉(zhuǎn)運交接的規(guī)范性，轉(zhuǎn)運物品準(zhǔn)備的完整性，實時監(jiān)管指導(dǎo)與評價。

1.3 評價方法 ①兩組病人轉(zhuǎn)運過程規(guī)范情況。運用檢查標(biāo)準(zhǔn)對兩組轉(zhuǎn)運過程進(jìn)行檢查，比較轉(zhuǎn)運過程規(guī)范情況。②方案實施前后病區(qū)護(hù)士應(yīng)急能力考核結(jié)果。應(yīng)急能力考核是針對各專科的病種，采用情景模擬的方式，應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn)對全院31個病區(qū)進(jìn)行考核，考核當(dāng)班護(hù)士5人，其中N3級護(hù)士1人為組長，組員為N2、N1級護(hù)士各2人，其團(tuán)隊考核的結(jié)果進(jìn)行前后比較。③方案實施前后病區(qū)急搶救儀器的檢查結(jié)果。應(yīng)用急搶救儀器檢查標(biāo)準(zhǔn)對全院31個病區(qū)進(jìn)行檢查，比較前后得分情況。

2 結(jié)果

表2 兩組病人轉(zhuǎn)運過程規(guī)范情況比較 單位：例(%)

表3 方案實施前后病區(qū)護(hù)士應(yīng)急能力考核和病區(qū)急搶救儀器的檢查結(jié)果比較 單位：分

3 討論

4R危機(jī)管理理論提升了病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的規(guī)范性，保障了病人安全。從普通病房轉(zhuǎn)至ICU的病人，均為各科的危重病人，病情復(fù)雜，轉(zhuǎn)運過程中隨時有發(fā)生病情惡化的風(fēng)險[14]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程雖短，是集監(jiān)護(hù)、救治與護(hù)理于一體的連續(xù)過程[15]，與普通的院內(nèi)轉(zhuǎn)運相比，如果物品準(zhǔn)備不充分、轉(zhuǎn)運監(jiān)測不到位、人員素質(zhì)未達(dá)到要求、溝通不到位等，其后果不堪設(shè)想，直接影響病人的安全。如何降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險，盡可能減少病情波動，仍是值得探討的課題[16]。本次研究是將4R危機(jī)管理理論結(jié)合信息預(yù)警控制應(yīng)用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運至ICU病人中，實現(xiàn)了護(hù)理安全質(zhì)量管理的全程控制，使縮減期、預(yù)備期、反應(yīng)期、恢復(fù)期4個階段既相互獨立又相互關(guān)聯(lián)，全面涵蓋了前饋控制、預(yù)備控制、過程控制、反饋控制等階段[17]，保證質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。本次質(zhì)量改善前后的結(jié)果顯示：轉(zhuǎn)運物品準(zhǔn)備完整性、引流管護(hù)理、轉(zhuǎn)運過程監(jiān)測、轉(zhuǎn)運溝通明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時，我們將轉(zhuǎn)運專家共識轉(zhuǎn)化為具體的、切合實際的專科轉(zhuǎn)運方案，針對不同病情，配備專業(yè)的人員，規(guī)范所需物品，可以保證整個轉(zhuǎn)運過程順利進(jìn)行[18]，病區(qū)急搶救儀器的管理、護(hù)士的應(yīng)急能力都得到了顯著的提升。信息預(yù)警助力實時監(jiān)管，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。信息化的飛速發(fā)展給護(hù)理管理模式帶來一定的沖擊[19]。隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，護(hù)理信息化為護(hù)理安全質(zhì)量管理的科學(xué)化和精細(xì)化帶來契機(jī)[20]。病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運可發(fā)生于醫(yī)院的各個科室、不同時間段，對于質(zhì)量控制時機(jī)的把握，會產(chǎn)生困難。因此，我們多次與信息部門溝通，利用信息平臺，通過醫(yī)囑的實時抓取推送，實施線上與線下相結(jié)合的質(zhì)量控制形式，便于核心成員遵循“三現(xiàn)”原則，快速到“現(xiàn)場”去檢查，親眼確認(rèn)“現(xiàn)物”，認(rèn)真探究“現(xiàn)實”，可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運現(xiàn)場最真實的影響病人安全的因素，獲取第一手資料，并據(jù)此提出和落實解決方法。由于種種原因限制，我們重點現(xiàn)場檢查白天轉(zhuǎn)運至ICU的病人，在檢查的同時對于發(fā)生的問題當(dāng)即與轉(zhuǎn)運者溝通，使其認(rèn)識到不足，便于改進(jìn)。對于轉(zhuǎn)運現(xiàn)場收集到的突出問題，商討改進(jìn)措施，全面從系統(tǒng)上找到目前工作與標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，通過一系列整改，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量提升的目的。后期進(jìn)一步將轉(zhuǎn)運流程與信息化充分融合，實現(xiàn)轉(zhuǎn)運全流程信息化的閉環(huán)管理。