腹腔鏡術后麻醉蘇醒期病人躁動防控措施的應用分析

張 迪，王珊珊，張 潔，李燕爽

大多數全身麻醉病人在麻醉恢復期間可分成麻醉深度減淺、自主呼吸、呼吸道反射恢復與清醒4個階段[1]，其中部分病人在全身麻醉蘇醒期則出現以無意識肢體活動、定向障礙、煩躁不安、思維混亂等意識與行為分離精神狀態的躁動現象[2]。全身麻醉蘇醒躁動是由于全身性麻醉藥對不同部位中樞神經系的抑制程度不一致，因此在中樞恢復時間不同的情況下大腦皮質處于抑制狀態時皮質下中樞已被解放，進而出現中樞局灶過敏化，致使病人缺失功能的完整性[3]，影響自身反應及處理能力，最終在某刺激作用下表現為過度興奮的蘇醒躁動。有研究結果顯示，病人可在疼痛/氣管導管等刺激、麻醉用藥、鎮靜藥物、術后鎮痛等因素的影響下[4]，引發全身麻醉蘇醒期躁動，進而造成血壓/氣道壓力增高、拔出氣管導管、血氧分壓降低及增加心肌氧耗等誘發心肌缺血、卒中的危害性[5]。目前臨床通常采用全程心理疏導、術前訪視等以預防為主對癥治療為輔的原則對病人進行治療[6]，且與圍術期間密切監測循環系統，以防止低氧血癥/高碳酸血癥所致的譫妄、躁動，目前尚無特效防治措施。本研究探討腹腔鏡術后麻醉蘇醒期病人躁動防控措施的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年7月—2020年7月我院462例腹腔鏡術后麻醉蘇醒期病人為研究對象，采用便利抽樣法將其分為對照組與觀察組各231例。對照組男145例，女86例；年齡21～73(56.41±14.16)歲；手術類別：胸科32例，直腸癌切除51例，婦科46例；普外科102例；麻醉方式：全憑靜脈麻醉97例，靜吸復合全身麻醉134例。觀察組男138例，女93例；年齡23～71(54.08±12.74)歲；手術類別：胸科36例，直腸癌切除49例，婦科38例；普外科108例；麻醉方式：全憑靜脈麻醉91例，靜吸復合全身麻醉140例。兩組病人年齡、手術類別、麻醉方式等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①經臨床確診為需行腹腔鏡手術者；②無中樞神經系疾病；③照顧者年齡>18歲；④術前肝腎功能正常；⑤自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①無視覺、聽力或運動障礙；②無手術禁忌證；③伴有胸腹部外傷或手術史；④哮喘、吸煙或肥胖者；⑤臨床資料不完整。

1.3 干預方法 對照組采取臨床常規護理：通過術前訪視了解病人個體情況，評估其耐受能力與麻醉風險，以做出對個別特殊者慎用苯二氮卓類鎮靜催眠藥決策，采取全程心理護理消除病人心理恐懼，同時密切觀察病人病情變化，以減少意外傷害及相關不良并發癥現象等常規圍術期護理。觀察組在臨床常規護理基礎上采用睡眠集束化管理與納布啡靜脈自控鎮痛相關防控措施，具體護理操作流程如下。

1.3.1 成立護理干預小組 由本院資歷深厚的專科主任、主治醫師與主管護師各1人以及3名具備專業水平的責任護士共同建立該小組，共同參與有關躁動防控的專家培訓講座后，查閱國內外不同預防及對癥治療應用于臨床的研究效果。針對本院研究對象個體情況采取每周會議交流模式進行總結歸納，在循證科學依據、自愿/保密原則的基礎上，做出最佳針對性干預措施。

1.3.2 睡眠集束化管理

1.3.2.1 文獻篩選與數據提取[7]由具有Joanna-Briggs循證衛生保健研究中心(Joanna-Briggs Institutions,JBI)系統培訓經驗的2名小組成員，按照納入、排除標準獨立篩選文獻并采取評價與分級，若發生不同來源的證據結論有所沖突時，循證高質量或最新發表的權威文獻優先，納入包含指南、系統評價、實驗研究等21篇文獻。同時對其內容進行提取，最終獲得26條相關證據，其中對提供非藥物助眠措施、鼓勵病人日間活動、維持正常晝夜節律、選擇合適的助眠藥物、控制光線、建立統一的睡眠管理流程、減少環境噪聲、提供眼罩/耳塞8個方面進行證據總結。根據研究設計的可靠及嚴謹性劃分為A/B推薦等級,在循證初步最佳證據總結的基礎上，綜合考慮其中的可行與適宜性，最大限度地針對性選擇證據，以采取本土化決策。

1.3.2.2 構建防控病人躁動的睡眠集束化策略 初步擬定防控腹腔鏡術后麻醉蘇醒期病人躁動的睡眠集束化策略函詢表后，制作由卷首語、策略內容、內容判斷依據與專家個體情況4部分組成的專家咨詢問卷[8]，經兩輪專家咨詢結束后對其數據進行分析/匯總，由小組成員討論后對其中條目進行刪除及調整，最終形成睡眠集束化策略(詳見表1)，其納入標準為重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25。

表1 SLEEP-MAD睡眠集束化干預措施

1.3.2 納布啡靜脈自控鎮痛[9]病人入室后開放靜脈通道，并監測脈搏氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳、心率及血壓等，采用0.1 mg/kg苯橫酸順式阿曲庫、0.04 mg/kg咪達唑侖、2 μg/kg枸櫞酸芬太尼和2 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導，待肌肉松弛后置入機械通氣與喉罩，設置頻率為每分鐘12次的8 mL/kg潮氣量。術中麻醉維持丙泊酚6 mg/(kg·h)，并根據個體情況追加芬太尼或肌松藥，直至手術完成前的30 min內不再采用肌松藥。關氣腹停麻醉藥的同時，分別靜脈注射4 mg昂丹司瓊、給予氟比洛芬酯與鹽酸羥考酮，待Vt與RR達到6 mL/kg及每分鐘10次以上，病人逐漸恢復吞咽/嗆咳等反射意識即摘除喉罩。送至病房后配置靜脈鎮痛泵，于100 mL容量泵中配100 mg納布啡，鎖定時間為10 min，持續/追加量均為2 mL。

1.4 觀察指標 ①躁動率：選取Ramsay鎮靜躁動分級量表[10]進行4級評分法，該范圍與表現分別0級(1～2)：無躁動，病人表現安靜，可合作；1級(3～4)：輕度躁動，需搖動喚醒；2級(5～6)：重度躁動，無刺激時也無法平靜，表現為持續呻吟；3級(7)：重度躁動，表現為劇烈掙扎，需外力按壓四肢，等級高的概率越多表示該組病人恢復情況越不理想，反之則越好。②疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：分別于術后第2天、第5天、第7天采用VAS[11]評定兩組病人疼痛程度，在白紙上畫一條0～10 cm長的橫線，代表從完全無痛到劇烈疼痛的各階段感覺，引導病人據自身疼痛感覺在橫線上做標記，其中輕度、中度、重度疼痛平均值分別為(2.46±1.03)分、(5.10±1.28)分、(8.33±1.30)分。評分標準為0分：完全無痛；<3分：不影響日常活動的輕微疼痛；4～6分：影響日常作息的疼痛程度，可忍受；7～10分：無法忍受的劇烈疼痛。③生活質量：干預前后采用生活質量量表(SF-36)[12]評定兩組病人生活質量，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會功能、運動功能4個維度對病人進行調查，采取5級評分制，總分為20～100分，評分越高代表病人生活質量越好。

2 結果

表2 兩組病人Ramsay鎮靜躁動情況比較

表3 兩組病人術后第2天、第5天、第7天VAS評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 腹腔鏡術后麻醉蘇醒期病人躁動防控現狀 自腹腔鏡下膽囊切除術首次完成實施后腔鏡輔助下的微創手術以創傷小、疼痛較輕、術后感染風險小、操作簡單與療效確切等優勢逐漸取代傳統開腹手術。然而該手術仍存在回心血量降低、交感神經興奮性增高、呼吸系統順應性降低等系列并發癥[13]，且由于腹腔鏡手術存在較多明顯優勢，故臨床醫護人員容易忽視其術后鎮痛護理。然而疼痛作為誘發因素中的重要原因，嚴重的疼痛將限制病人術后活動，因此而增加血栓形成的風險，在身體代謝發生改變的情況下易引發疼痛的敏感性以及增加情緒性疾病的發生[4]。全身麻醉蘇醒期病人躁動通常于氣管導管拔除后15 min內急性發作，其原因可分為各種有害刺激與麻醉用藥兩大類。有關研究表明，采用硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯等靜脈藥做麻醉誘導、術后使用多沙普侖藥物者更易增加躁動率。疼痛、氣管導管、尿管刺激可引起53.49%、30.23%和2.91%的躁動率，成為主要誘發或加重躁動現象的有害刺激，進而發生拔出動靜脈穿刺導管、呼吸頻率過快、因摔落病床致殘等影響生活質量事件[15]。目前臨床針對躁動病人首先采取對癥處理分別為排除是否為心腦血管等腦部器質性病變、術后鎮痛不完善或是否因肌松藥的殘留作用等原因，其次針對具體躁動程度與個體情況采取嚴密監測呼吸循環系統、阿片類/鎮靜藥物的使用[16]，同時注意防止意外與并發癥事件。

3.2 腹腔鏡術后麻醉蘇醒期病人躁動防控措施的應用分析 睡眠對病人健康及病情預后非常重要，睡眠障礙不僅將對病人組織修復與免疫機制造成損害，同時增加機體的應激反應，且睡眠障礙還可增加皮質醇水平，改變葡萄糖代謝及影響胰島素抵抗，更易引發其精神障礙等負面影響[17]。有關研究表明，若病人長時間的出現睡眠嚴重碎片化、睡眠周期短、快速動眼睡眠交替等不良現象，將引發其焦慮、恐懼心理，進而易發生躁動現象[18]。有關研究數據結果表明，低至100～500 lux的夜間光照水平將對病人褪黑激素的分泌造成影響，同時300～500 lux的夜間光照水平可能會擾亂晝夜節律，進而出現睡眠障礙現象。因此，本研究通過文獻篩選與數據提取，最大限度地針對性選擇證據，根據病人睡眠碎片化、覺醒和快速動眼睡眠交替、睡眠周期短等表現，建立統一的睡眠協議并提供非藥物助眠措施等本土化決策，以形成對病人疼痛、躁動和睡眠障礙全面的管理體系[19]。疼痛可誘發循環中兒茶酚胺的增加，減少/降低組織灌注及氧分壓，引起小動脈血管收縮，據有關一項前瞻性的研究表示，單獨給予2.5 μg/kg的舒芬太尼劑量時加背景輸注雖具有較好的鎮痛效果，然單一阿片類用藥用于甲狀腺、骨科手術時將產生諸多不良用藥反應。納布啡作為一種類似嗎啡，其鎮痛效果強于噴他佐辛3倍的阿片受體的激動拮抗劑，且相較于噴他佐辛所引發的精神癥狀概率更低[20]，具有呼吸抑制風險與成癮性較低的特點。故本研究采取納布啡靜脈自控鎮痛，通過一系列干預措施為病人提供持久的疼痛緩解，使病人在較強的鎮痛效果與強度中有效緩解軀體表面疼痛，以減少躁動發生率[21]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人躁動率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組病人VAS疼痛評分低于對照組(P<0.05)；觀察組病人生活質量評分高于對照組(P<0.05)。表明以上護理措施可有效避免病人術后不良的躁動刺激，降低臨床不良事件發生率，改善病人預后及提高臨床護理效果[22]。

綜上所述，對腹腔鏡術后麻醉蘇醒期病人實施恰當睡眠集束化管理與納布啡靜脈自控鎮痛防控措施后可有效減輕其疼痛與躁動程度，提高病人生活質量。