腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動防控措施的應(yīng)用分析

張 迪，王珊珊，張 潔，李燕爽

大多數(shù)全身麻醉病人在麻醉恢復(fù)期間可分成麻醉深度減淺、自主呼吸、呼吸道反射恢復(fù)與清醒4個階段[1]，其中部分病人在全身麻醉蘇醒期則出現(xiàn)以無意識肢體活動、定向障礙、煩躁不安、思維混亂等意識與行為分離精神狀態(tài)的躁動現(xiàn)象[2]。全身麻醉蘇醒躁動是由于全身性麻醉藥對不同部位中樞神經(jīng)系的抑制程度不一致，因此在中樞恢復(fù)時間不同的情況下大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被解放，進而出現(xiàn)中樞局灶過敏化，致使病人缺失功能的完整性[3]，影響自身反應(yīng)及處理能力，最終在某刺激作用下表現(xiàn)為過度興奮的蘇醒躁動。有研究結(jié)果顯示，病人可在疼痛/氣管導(dǎo)管等刺激、麻醉用藥、鎮(zhèn)靜藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素的影響下[4]，引發(fā)全身麻醉蘇醒期躁動，進而造成血壓/氣道壓力增高、拔出氣管導(dǎo)管、血氧分壓降低及增加心肌氧耗等誘發(fā)心肌缺血、卒中的危害性[5]。目前臨床通常采用全程心理疏導(dǎo)、術(shù)前訪視等以預(yù)防為主對癥治療為輔的原則對病人進行治療[6]，且與圍術(shù)期間密切監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，以防止低氧血癥/高碳酸血癥所致的譫妄、躁動，目前尚無特效防治措施。本研究探討腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動防控措施的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年7月—2020年7月我院462例腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人為研究對象，采用便利抽樣法將其分為對照組與觀察組各231例。對照組男145例，女86例；年齡21～73(56.41±14.16)歲；手術(shù)類別：胸科32例，直腸癌切除51例，婦科46例；普外科102例；麻醉方式：全憑靜脈麻醉97例，靜吸復(fù)合全身麻醉134例。觀察組男138例，女93例；年齡23～71(54.08±12.74)歲；手術(shù)類別：胸科36例，直腸癌切除49例，婦科38例；普外科108例；麻醉方式：全憑靜脈麻醉91例，靜吸復(fù)合全身麻醉140例。兩組病人年齡、手術(shù)類別、麻醉方式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為需行腹腔鏡手術(shù)者；②無中樞神經(jīng)系疾?。虎壅疹櫿吣挲g>18歲；④術(shù)前肝腎功能正常；⑤自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無視覺、聽力或運動障礙；②無手術(shù)禁忌證；③伴有胸腹部外傷或手術(shù)史；④哮喘、吸煙或肥胖者；⑤臨床資料不完整。

1.3 干預(yù)方法 對照組采取臨床常規(guī)護理：通過術(shù)前訪視了解病人個體情況，評估其耐受能力與麻醉風(fēng)險，以做出對個別特殊者慎用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥決策，采取全程心理護理消除病人心理恐懼，同時密切觀察病人病情變化，以減少意外傷害及相關(guān)不良并發(fā)癥現(xiàn)象等常規(guī)圍術(shù)期護理。觀察組在臨床常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用睡眠集束化管理與納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛相關(guān)防控措施，具體護理操作流程如下。

1.3.1 成立護理干預(yù)小組 由本院資歷深厚的?？浦魅?、主治醫(yī)師與主管護師各1人以及3名具備專業(yè)水平的責(zé)任護士共同建立該小組，共同參與有關(guān)躁動防控的專家培訓(xùn)講座后，查閱國內(nèi)外不同預(yù)防及對癥治療應(yīng)用于臨床的研究效果。針對本院研究對象個體情況采取每周會議交流模式進行總結(jié)歸納，在循證科學(xué)依據(jù)、自愿/保密原則的基礎(chǔ)上，做出最佳針對性干預(yù)措施。

1.3.2 睡眠集束化管理

1.3.2.1 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取[7]由具有Joanna-Briggs循證衛(wèi)生保健研究中心(Joanna-Briggs Institutions,JBI)系統(tǒng)培訓(xùn)經(jīng)驗的2名小組成員，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻并采取評價與分級，若發(fā)生不同來源的證據(jù)結(jié)論有所沖突時，循證高質(zhì)量或最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先，納入包含指南、系統(tǒng)評價、實驗研究等21篇文獻。同時對其內(nèi)容進行提取，最終獲得26條相關(guān)證據(jù)，其中對提供非藥物助眠措施、鼓勵病人日間活動、維持正常晝夜節(jié)律、選擇合適的助眠藥物、控制光線、建立統(tǒng)一的睡眠管理流程、減少環(huán)境噪聲、提供眼罩/耳塞8個方面進行證據(jù)總結(jié)。根據(jù)研究設(shè)計的可靠及嚴(yán)謹(jǐn)性劃分為A/B推薦等級,在循證初步最佳證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，綜合考慮其中的可行與適宜性，最大限度地針對性選擇證據(jù)，以采取本土化決策。

1.3.2.2 構(gòu)建防控病人躁動的睡眠集束化策略 初步擬定防控腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動的睡眠集束化策略函詢表后，制作由卷首語、策略內(nèi)容、內(nèi)容判斷依據(jù)與專家個體情況4部分組成的專家咨詢問卷[8]，經(jīng)兩輪專家咨詢結(jié)束后對其數(shù)據(jù)進行分析/匯總，由小組成員討論后對其中條目進行刪除及調(diào)整，最終形成睡眠集束化策略(詳見表1)，其納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25。

表1 SLEEP-MAD睡眠集束化干預(yù)措施

1.3.2 納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛[9]病人入室后開放靜脈通道，并監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳、心率及血壓等，采用0.1 mg/kg苯橫酸順式阿曲庫、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 μg/kg枸櫞酸芬太尼和2 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)，待肌肉松弛后置入機械通氣與喉罩，設(shè)置頻率為每分鐘12次的8 mL/kg潮氣量。術(shù)中麻醉維持丙泊酚6 mg/(kg·h)，并根據(jù)個體情況追加芬太尼或肌松藥，直至手術(shù)完成前的30 min內(nèi)不再采用肌松藥。關(guān)氣腹停麻醉藥的同時，分別靜脈注射4 mg昂丹司瓊、給予氟比洛芬酯與鹽酸羥考酮，待Vt與RR達(dá)到6 mL/kg及每分鐘10次以上，病人逐漸恢復(fù)吞咽/嗆咳等反射意識即摘除喉罩。送至病房后配置靜脈鎮(zhèn)痛泵，于100 mL容量泵中配100 mg納布啡，鎖定時間為10 min，持續(xù)/追加量均為2 mL。

1.4 觀察指標(biāo) ①躁動率：選取Ramsay鎮(zhèn)靜躁動分級量表[10]進行4級評分法，該范圍與表現(xiàn)分別0級(1～2)：無躁動，病人表現(xiàn)安靜，可合作；1級(3～4)：輕度躁動，需搖動喚醒；2級(5～6)：重度躁動，無刺激時也無法平靜，表現(xiàn)為持續(xù)呻吟；3級(7)：重度躁動，表現(xiàn)為劇烈掙扎，需外力按壓四肢，等級高的概率越多表示該組病人恢復(fù)情況越不理想，反之則越好。②疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：分別于術(shù)后第2天、第5天、第7天采用VAS[11]評定兩組病人疼痛程度，在白紙上畫一條0～10 cm長的橫線，代表從完全無痛到劇烈疼痛的各階段感覺，引導(dǎo)病人據(jù)自身疼痛感覺在橫線上做標(biāo)記，其中輕度、中度、重度疼痛平均值分別為(2.46±1.03)分、(5.10±1.28)分、(8.33±1.30)分。評分標(biāo)準(zhǔn)為0分：完全無痛；<3分：不影響日?；顒拥妮p微疼痛；4～6分：影響日常作息的疼痛程度，可忍受；7～10分：無法忍受的劇烈疼痛。③生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[12]評定兩組病人生活質(zhì)量，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會功能、運動功能4個維度對病人進行調(diào)查，采取5級評分制，總分為20～100分，評分越高代表病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人Ramsay鎮(zhèn)靜躁動情況比較

表3 兩組病人術(shù)后第2天、第5天、第7天VAS評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動防控現(xiàn)狀 自腹腔鏡下膽囊切除術(shù)首次完成實施后腔鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、疼痛較輕、術(shù)后感染風(fēng)險小、操作簡單與療效確切等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。然而該手術(shù)仍存在回心血量降低、交感神經(jīng)興奮性增高、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低等系列并發(fā)癥[13]，且由于腹腔鏡手術(shù)存在較多明顯優(yōu)勢，故臨床醫(yī)護人員容易忽視其術(shù)后鎮(zhèn)痛護理。然而疼痛作為誘發(fā)因素中的重要原因，嚴(yán)重的疼痛將限制病人術(shù)后活動，因此而增加血栓形成的風(fēng)險，在身體代謝發(fā)生改變的情況下易引發(fā)疼痛的敏感性以及增加情緒性疾病的發(fā)生[4]。全身麻醉蘇醒期病人躁動通常于氣管導(dǎo)管拔除后15 min內(nèi)急性發(fā)作，其原因可分為各種有害刺激與麻醉用藥兩大類。有關(guān)研究表明，采用硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯等靜脈藥做麻醉誘導(dǎo)、術(shù)后使用多沙普侖藥物者更易增加躁動率。疼痛、氣管導(dǎo)管、尿管刺激可引起53.49%、30.23%和2.91%的躁動率，成為主要誘發(fā)或加重躁動現(xiàn)象的有害刺激，進而發(fā)生拔出動靜脈穿刺導(dǎo)管、呼吸頻率過快、因摔落病床致殘等影響生活質(zhì)量事件[15]。目前臨床針對躁動病人首先采取對癥處理分別為排除是否為心腦血管等腦部器質(zhì)性病變、術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善或是否因肌松藥的殘留作用等原因，其次針對具體躁動程度與個體情況采取嚴(yán)密監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)、阿片類/鎮(zhèn)靜藥物的使用[16]，同時注意防止意外與并發(fā)癥事件。

3.2 腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動防控措施的應(yīng)用分析 睡眠對病人健康及病情預(yù)后非常重要，睡眠障礙不僅將對病人組織修復(fù)與免疫機制造成損害，同時增加機體的應(yīng)激反應(yīng)，且睡眠障礙還可增加皮質(zhì)醇水平，改變葡萄糖代謝及影響胰島素抵抗，更易引發(fā)其精神障礙等負(fù)面影響[17]。有關(guān)研究表明，若病人長時間的出現(xiàn)睡眠嚴(yán)重碎片化、睡眠周期短、快速動眼睡眠交替等不良現(xiàn)象，將引發(fā)其焦慮、恐懼心理，進而易發(fā)生躁動現(xiàn)象[18]。有關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，低至100～500 lux的夜間光照水平將對病人褪黑激素的分泌造成影響，同時300～500 lux的夜間光照水平可能會擾亂晝夜節(jié)律，進而出現(xiàn)睡眠障礙現(xiàn)象。因此，本研究通過文獻篩選與數(shù)據(jù)提取，最大限度地針對性選擇證據(jù)，根據(jù)病人睡眠碎片化、覺醒和快速動眼睡眠交替、睡眠周期短等表現(xiàn)，建立統(tǒng)一的睡眠協(xié)議并提供非藥物助眠措施等本土化決策，以形成對病人疼痛、躁動和睡眠障礙全面的管理體系[19]。疼痛可誘發(fā)循環(huán)中兒茶酚胺的增加，減少/降低組織灌注及氧分壓，引起小動脈血管收縮，據(jù)有關(guān)一項前瞻性的研究表示，單獨給予2.5 μg/kg的舒芬太尼劑量時加背景輸注雖具有較好的鎮(zhèn)痛效果，然單一阿片類用藥用于甲狀腺、骨科手術(shù)時將產(chǎn)生諸多不良用藥反應(yīng)。納布啡作為一種類似嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果強于噴他佐辛3倍的阿片受體的激動拮抗劑，且相較于噴他佐辛所引發(fā)的精神癥狀概率更低[20]，具有呼吸抑制風(fēng)險與成癮性較低的特點。故本研究采取納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，通過一系列干預(yù)措施為病人提供持久的疼痛緩解，使病人在較強的鎮(zhèn)痛效果與強度中有效緩解軀體表面疼痛，以減少躁動發(fā)生率[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人躁動率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組病人VAS疼痛評分低于對照組(P<0.05)；觀察組病人生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。表明以上護理措施可有效避免病人術(shù)后不良的躁動刺激，降低臨床不良事件發(fā)生率，改善病人預(yù)后及提高臨床護理效果[22]。

綜上所述，對腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人實施恰當(dāng)睡眠集束化管理與納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛防控措施后可有效減輕其疼痛與躁動程度，提高病人生活質(zhì)量。