調(diào)腎安神刮痧對(duì)圍絕經(jīng)期失眠病人負(fù)性情緒及血清E2、FSH、5-HT的影響

鄭 娟，朱 燕，李 瑾

圍絕經(jīng)期指女性從生殖期過渡到非生殖期的自然生理階段，因卵巢功能衰退及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的改變，出現(xiàn)以自主神經(jīng)紊亂為特征的生理、心理證候群，發(fā)病率達(dá)60.0%～91.0%[1-2]。據(jù)調(diào)查顯示，40%～80%女性在圍絕經(jīng)期會(huì)出現(xiàn)失眠癥狀[3-4]，長期睡眠不足不僅對(duì)女性生活、工作和學(xué)習(xí)帶來極大的負(fù)面影響，還會(huì)加重焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等負(fù)性情緒的發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害和影響了女性的生活質(zhì)量及身心健康[5-6]。金勤等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35.9%婦女存在抑郁癥狀，且焦慮、抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與Kupperman癥狀指數(shù)評(píng)分呈正相關(guān)[8]。目前西醫(yī)治療本病主要采用激素替代療法及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物等，因存在嚴(yán)格的用藥禁忌證以及子宮內(nèi)膜出血、乳腺癌等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故病人接受度和臨床使用存在一定局限性[9]。刮痧療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，因其確切的療效和安全性廣泛應(yīng)用于臨床。本研究采用調(diào)腎安神刮痧聯(lián)合珍棗膠囊治療圍絕經(jīng)期失眠病人，取得顯著臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年7月—2019年2月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院更年期專病門診就診的90例圍絕經(jīng)期失眠病人為研究對(duì)象。按照就診順序編成01～90號(hào)，采用SPSS 19.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字，按照從小到大排列，對(duì)應(yīng)1～45號(hào)為觀察組，45～90號(hào)為對(duì)照組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②參照2017 年中國失眠癥診斷和治療指南[11]；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總積分>7分；④1個(gè)月內(nèi)未接受激素類、鎮(zhèn)靜安眠及抗焦慮等相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢或子宮切除及婦科器質(zhì)性病變病人，如乳腺癌、宮頸癌等；②有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全、全身水腫等軀體疾病者；③存在抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神心理障礙者；④有皮膚破損、凝血障礙、恐懼刮痧者等。對(duì)符合納入者進(jìn)行一般資料調(diào)查，包括年齡、初潮年齡、病程、月經(jīng)狀態(tài)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、改良Kuperman Index(KI)評(píng)分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組病人均對(duì)本研究知情，并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予口服中成藥珍棗膠囊(江蘇省中醫(yī)院內(nèi)制劑，批號(hào)：蘇藥制字 Z04001773，藥物組成：酸棗仁30 g，珍珠母20 g，黃連4 g，夜交藤20 g)，每天1次，每次5粒，于睡前30 min服用。4周為1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予刮痧治療，每次治療15～20 min，每周1次，4周1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，療程結(jié)束1周后隨訪。刮痧操作者經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)，并取得本院中醫(yī)治療師資格。①經(jīng)絡(luò)穴位：選取頭部、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，主穴：太陽、百會(huì)、四神聰、神門、心俞、肝俞、腎俞、太溪、照海、三陰交、足三里。②操作方法：協(xié)助病人取合適體位，充分暴露刮痧部位，注意保護(hù)病人隱私。頭部：先用輕刮法從前發(fā)際線至后發(fā)際線，讓病人逐漸放松，再用梳刮法以百會(huì)為中心向四周放射刮拭，然后分別向左右兩側(cè)額發(fā)際線頭維穴方向刮拭，最后以弧線刮法從兩側(cè)太陽穴刮向枕部乳突和風(fēng)池穴區(qū)域，按太陽、百揉百會(huì)、四神聰。背部：先通陽脈，輕刮法從督脈大椎刮至命門，再以直線刮法循左右足太陽膀胱經(jīng)從心俞刮至腎俞區(qū)域，點(diǎn)壓心俞、肝俞、腎俞；四肢：以直線刮法刮拭上肢左右手少陰心經(jīng)和下肢左右足少陰腎經(jīng)，點(diǎn)按神門、涌泉、太溪、照海、三陰交、足三里。每個(gè)部位刮拭10～20次，主穴點(diǎn)壓20～30下，其中神門、腎俞、三陰交、足三里以刺激較弱的補(bǔ)法為主，心俞、肝俞以刺激較強(qiáng)瀉法為主。③注意事項(xiàng)：刮痧治療前詢問病人是否空腹或者處于行經(jīng)期，治療過程中注意與病人溝通，觀察病人反應(yīng)，防止暈痧。治療結(jié)束后給予病人一杯溫開水，告知病人刮痧后相關(guān)注意事項(xiàng)，當(dāng)天忌生冷、油膩、辛辣等刺激性食物，頭部刮痧后不宜吹風(fēng)，注意保暖。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 焦慮自評(píng)量表(SAS) SAS共計(jì)20個(gè)計(jì)分條目，按4級(jí)計(jì)分法，每個(gè)維度1～4分，累加20個(gè)條目后按公式乘以1.25，取整數(shù)后為標(biāo)準(zhǔn)得分，得分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。標(biāo)準(zhǔn)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表(SDS) SDS共計(jì)20個(gè)計(jì)分條目，其中10個(gè)為反向計(jì)分，按4級(jí)計(jì)分法，每個(gè)維度1～4分，累加20個(gè)條目后按公式乘以1.25，取整數(shù)后為標(biāo)準(zhǔn)得分，得分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。

1.3.3 PSQI 對(duì)病人的近期睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，PSQI共計(jì)19個(gè)計(jì)分條目，由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙7個(gè)維度構(gòu)成，采用4級(jí)計(jì)分法，每個(gè)維度0～3分，總分0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 血清激素水平及神經(jīng)遞質(zhì)測(cè)定 囑兩組病人在治療前后空腹抽取5 mL靜脈血(月經(jīng)紊亂者于行經(jīng)第2天、第3天抽血，絕經(jīng)者按正常時(shí)間)，測(cè)定血清雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)、5-羥色胺(5-HT)的含量，血清E2、FSH水平使用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，按照激素試劑盒(美國貝克曼庫爾特生產(chǎn)，規(guī)格：33540，33520)操作說明檢測(cè)，血清5-HT含量采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)，按照試劑盒(英國Abnova公司，180976)操作說明測(cè)定，血清E2、FSH、5-HT含量均由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)。

1.3.5 安全性觀察 珍棗膠囊為本院院內(nèi)制劑，臨床效果確切，據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。刮痧過程中若出現(xiàn)暈痧、皮膚受損、陰道不規(guī)則出血等不良反應(yīng)立即處理，如實(shí)記錄，嚴(yán)重者停止刮痧治療，并給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 治療期間因病人出現(xiàn)刮痧不耐受、依從性較差、自行服用其他治療藥物等原因而脫落，其中觀察組脫落3例，對(duì)照組脫落4例。最后納入統(tǒng)計(jì)分析觀察組42例，對(duì)照組41例。兩組病人年齡、初潮年齡、病程、月經(jīng)狀態(tài)、BMI、KI評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人治療前后SAS、SDS總分比較 本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療前SAS、SDS總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線具有可比性。兩組病人治療后SAS、SDS總分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組SAS、SDS總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人治療前后SAS、SDS總分比較 單位：分

2.3 兩組病人治療前后PSQI各維度及總分比較 本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療前PSQI各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人治療后各維度得分均低于治療前(P<0.05)，觀察組入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙得分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人治療前后PSQI各維度及總分比較 單位：分

2.4 兩組病人治療前后血清E2、FSH、5-HT水平比較 本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療前血清E2、FSH、5-HT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人治療后血清E2均有升高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人治療后血清FSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且觀察組有上升趨勢(shì)；兩組病人治療后血清5-HT水平均有升高(P<0.01)，觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人治療前后血清E2、FSH、5-HT水平比較

3 討論

據(jù)報(bào)道，失眠已成為目前世界第二大精神心理問題，1/3以上的人群自述有失眠困擾。研究表明45歲以上的女性失眠的發(fā)生率是男性的1.7倍[12]，是繼發(fā)焦慮癥、抑郁癥、糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素[13]，且焦慮、抑郁程度與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)[14]，成為導(dǎo)致自殺的十大征兆之一[15]。 目前圍絕經(jīng)期失眠的病因病機(jī)尚未明確，研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與參與睡眠調(diào)節(jié)的內(nèi)源性物質(zhì)、激素水平、絕經(jīng)相關(guān)癥狀、基因調(diào)控、軀體疾病及情志等因素相關(guān)[16]。女性步入圍絕經(jīng)期后因卵巢功能逐漸下降，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能失調(diào)，血清E2及FSH等激素水平紊亂，女性非快速眼動(dòng)(NREM)睡眠和(或)快速眼動(dòng)(REM)睡眠增加，導(dǎo)致睡眠節(jié)律性紊亂，激素療法可以顯著改善圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量，縮短入睡時(shí)間和減少夜間覺醒次數(shù)[17-18]。此外，研究表明E2水平降低導(dǎo)致機(jī)體的某些內(nèi)源性物質(zhì)發(fā)生改變， 5-HT作為其中一種重要的神經(jīng)中樞抑制性單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛分布于胃腸道黏膜、血小板、松果體及腦部神經(jīng)元中，且隨著E2水平的周期性波動(dòng)而變化，不僅可以調(diào)節(jié)NREM睡眠[19-20]，誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[21-22]， 也是引發(fā)圍絕經(jīng)期潮熱可能的機(jī)制之一[23]。

失眠作為圍絕經(jīng)期綜合征一個(gè)常見的臨床癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)中不寐、不得臥、目不瞑、絕經(jīng)前后諸癥等范疇。女性年過四旬，腎氣漸衰，癸水逐減，沖任血虛，血?？仗?，而女子又以肝為先天，肝腎精血同源，腎精虧虛，肝失條達(dá)，肝氣疏泄無常，致肝陽上亢、肝氣郁結(jié)，常有悲憂之緒；腎陰虧虛，不能上濟(jì)涵養(yǎng)心陰以制約心火，水不濟(jì)火使心火偏亢，心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)失眠、煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此，引發(fā)本病的根本原因在于腎陰虧虛，癸水竭絕，沖任二脈氣血疏泄失調(diào)，累及心、肝、腦等多個(gè)臟器。故依據(jù)本病的病因病機(jī)本研究以調(diào)腎安神為主，選取足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)五臟俞為主，配合頭部本研究中醫(yī)理論認(rèn)為刮痧具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、平衡陰陽、和調(diào)臟腑、活血化瘀的作用。現(xiàn)代研究也已經(jīng)證實(shí)刮痧具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、改善微循環(huán)、抗氧化等功能[24-25]。因此，采用調(diào)腎安神刮痧治療圍絕經(jīng)期失眠病人的情緒障礙，不僅能有效緩解癥狀，也能內(nèi)源性調(diào)節(jié)病人自主神經(jīng)，激活自身穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。

珍棗膠囊為本院的院內(nèi)制劑，組方源于江蘇省名中醫(yī)胡鐵城教授治療老年性失眠的經(jīng)驗(yàn)方，在本院應(yīng)用多年，療效顯著。其組方由酸棗仁、珍珠母、黃連、夜交藤組成，配合刮痧治療，以清心滋腎、寧心安神治本，養(yǎng)血瀉火、清心除煩兼治標(biāo)，以達(dá)到標(biāo)本兼治的雙重功效。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療后SAS、SDS評(píng)分均降低(P<0.05)，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組病人治療后PSQI各維度得分和總分均下降(P<0.05)，觀察組病人入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙維度得分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組病人治療后血清E2水平均有上升趨勢(shì)，觀察組上升明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人治療后血清FSH水平有上升趨勢(shì)，對(duì)照組上升明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人治療后血清5-HT均升高(P<0.05)，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。表明雖然單純口服珍棗膠囊可有效緩解圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量，改善病人神經(jīng)遞質(zhì)水平，但在此基礎(chǔ)上聯(lián)合刮痧療法，效果更為顯著，與以往的研究結(jié)果一致[26-27]。研究顯示治療后病人激素水平無顯著差異，且血清FSH有上升趨勢(shì)，與孟方等[28]研究結(jié)果不一致。究其原因可能為：①圍絕經(jīng)期為女性必須經(jīng)歷的生理過渡階段，血清FSH的上升具有不可逆性，且隨著時(shí)間的進(jìn)展逐漸加重，而后趨于穩(wěn)定，因此治療后對(duì)照組病人的血清FSH水平呈上升趨勢(shì)。②刮痧作為中醫(yī)經(jīng)典外治法之一，具有較好的臨床療效，但作用機(jī)制并不明確，研究表明刮痧并不是通過改善病人激素水平發(fā)揮作用。筆者認(rèn)為，刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的機(jī)制可能有兩個(gè)方面：第一，皮膚是人體重要的內(nèi)分泌免疫器官，刮痧通過刺激體表穴位，引起穴位局部皮膚組織細(xì)胞學(xué)的改變，釋放5-HT、NO、組胺(HA)等神經(jīng)、免疫活性物質(zhì)，激活機(jī)體自愈系統(tǒng)，從而改善或提高內(nèi)分泌、免疫功能，維持自穩(wěn)態(tài)平衡[29]；第二，刮痧通過改善病人的激素比例反向調(diào)控下丘腦-垂體-卵巢軸，使之趨于相對(duì)平衡的狀態(tài)，進(jìn)而維持靶器官的正常生理功能[30]。鑒于本研究的樣本量較小、客觀指標(biāo)缺乏、隨訪時(shí)間過短，今后的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)盲法、加強(qiáng)病人隨訪、規(guī)范刮痧的臨床操作，同時(shí)可借助代謝組學(xué)、基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)一步探討刮痧的效應(yīng)機(jī)制，以期為中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的臨床推廣提供科學(xué)依據(jù)。