全膝關節置換術后病人恐動癥的影響因素分析

張圓圓，徐慧萍，張馨月，陳長香，張 俊

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝關節骨性關節炎的主要方式，可有效重建和改善病人的膝關節功能，提升病人生活質量[1]。該手術年均增長率約為27.43%[2]，并將持續增長，持續優化術后快速康復進程和效果，對減輕社會及家庭的醫療經濟負擔十分重要。恐動癥是個體對疼痛性刺激異常敏感而形成的一種過度自我保護心理，出現抵觸、回避可能導致和加劇疼痛的活動[3-4]，是全膝關節置換術后病人活動鍛煉依從性和效果不佳的獨立危險因素[5]，導致病人發生假體適應不良、下肢肌力恢復不佳、術后不良并發癥的風險顯著上升[3]。目前有關全膝關節置換術后病人住院期間恐動癥評估的時間點集中在病人術前、術后48 h內[5-7]，對病人于止痛泵去除后的下肢感覺完全恢復后的恐動狀態研究不足。因此本研究旨在進一步探索全膝關節置換術后病人恐動癥現狀及影響因素，以期為臨床優化符合恐動癥發展軌跡的階段性護理措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019年10月—2020年7月選取鄭州大學第一附屬醫院骨科病區450例全膝關節置換術后病人為調查對象。納入標準：符合手術指證，并首次進行單側全膝關節置換手術的病人；意識清楚，溝通交流無障礙；病人知情同意并簽署知情同意書。排除標準：患有類風濕性關節炎、痛風、纖維肌痛綜合征等免疫疾病相關性關節炎病人；感染性關節炎病人；患有其他限制下肢活動疾病的病人；存在術后嚴重并發癥、特殊治療、轉科的病人。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①自制一般情況調查表，包括性別、年齡、婚姻狀況等。②恐動癥評分量表(TSK)[8]：共17 個條目，其中有4個條目為反向計分，采用Likert 4級評分，總分17～68分，得分越高表明恐動傾向越嚴重，>37分即為恐動癥。③一般自我效能量表(GERS)[9]：共10個條目，采用Likert 4級評分，總分10～40分，分為2個等級，10～29分為低水平， 30～40分為高水平。④醫學應對方式量表(MCSQ)[10]：包括面對應對、回避應對、屈服應對3個維度，共20個條目。采用Likert 4級評分法，其中8個條目采用反向計分。各維度得分越高，對應的選擇傾向越高。將各維度的平均分作為分界，區分其高低水平。⑤家庭關懷度指數問卷(APGAR)[11]：包括適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5個維度，共5個條目，采用Likert 3級評分法，總分0～10分。分為3個等級，重度障礙0～3分，中度障礙4～6分，良好7～10分。得分越高表明家庭功能越好。

1.2.2 調查方法及質量控制 于病人術后病情穩定的第5天進行問卷調查。由研究者向病人及家屬說明調查的目的和方法以及相關保密原則，在征得其同意后進行調查，當場回收，檢查并確保問卷填寫質量。對于無法自行作答者，研究者進行面對面地逐項詢問，協助完成問卷調查。對于病人有疑問的地方，及時進行客觀回答。本次調查共發放問卷450份，收回有效問卷450份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 全膝關節置換術后病人的恐動癥發生情況 本研究共調查全膝關節置換術后病人450例，發生恐動癥103例，恐動癥的發生率為22.89%，得分為(35.06±4.46)分。

2.2 全膝關節置換術后病人的一般資料 450例全膝關節置換術后病人中男122例，女328例；年齡48～85(65.29±6.95)歲，其中<65歲209例，≥65歲241例；文化程度：小學及以下223例，初中116例，中專/高中88例，專科及以上23例；已婚且配偶健在者400例，離異/喪偶者50例；家庭人均月收入<2 000元157例，2 000～2 999元117例，3 000～5 000元115例，>5 000元61例。

2.3 全膝關節置換術后病人恐動的社會人口學因素分析 研究結果顯示，不同年齡、家庭人均月收入水平病人的恐動癥發生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 全膝關節置換術后病人恐動癥的社會人口學分析 單位：例(%)

2.4 全膝關節置換術后病人發生恐動的其他因素分析 研究結果顯示，不同止痛效果、手術效果自評、與病友結伴鍛煉、受病友疼痛影響程度、醫院環境適應性、自我效能、屈服應對程度、家庭關懷度的病人恐動癥發生情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 全膝關節置換術后病人恐動癥的單因素分析 單位：例(%)

2.5 全膝關節置換術后病人發生恐動癥的多因素分析 以恐動癥結局為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，有時或從不與病友結伴鍛煉、醫院環境適應度為不能適應或可以接受、自我效能低、屈服應對程度高、家庭關懷度為重度障礙是恐動癥發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響全膝關節置換術后病人恐動癥的多因素分析

3 討論

本研究結果顯示，全膝關節置換術后病人恐動癥的發生率為22.89%，低于蔡立柏等[7]調查的298例全膝關節置換術后病人的31.88%，接近于Kocic等[12]調查的78例全膝關節置換術后病人的21.80%，可能與調查涉及的人群地區分布差異、文化背景差異、樣本量及時間點不同等有關。提示臨床醫務人員需要持續密切關注病人的恐動情況，及時發現并給予恰當時機的引導和干預。

本研究結果顯示，與病友結伴鍛煉頻率不高是恐動癥發生的危險因素。可能與結伴鍛煉頻繁促進了雙方資源和信息共享，頻率越高受益越大，彼此鼓勵和寬慰可有效緩解病人的負性情緒，降低壓力水平[13]，同時也拉近了雙方家屬之間的關系，共同協助病人對鍛煉過程階段性過渡的耐心程度、認知程度，以及依從性增加有關[14]。反之，則受益感有限，不利于病人克服活動恐懼有關。醫院環境適應不佳是恐動癥發生的危險因素。有研究顯示，住院期間的環境和遇到的情況會削弱病人的個人控制感，不利于病人快速調整身心適應狀態[15-16]，從而影響病人的治療效果。病人入院后脫離了熟悉的生活環境和社會關系，身份角色發生較大轉換，會產生一定程度的安全感缺失[17]，從而加重孤獨、無助，以及焦慮、抑郁等其他負面情緒，激活恐懼-疼痛的負反饋調節機制[18]，加重病人的恐動傾向。自我效能低是恐動癥的危險因素,這與其他研究結果一致[11,19]。自我效能是個體在特定環境下對自己采取相應行為能力的自信程度,其水平越高，其心理韌性和抗壓力越強[20]，更易配合醫護人員建立適合自身身心狀況的術后康復計劃，并發揮自身優勢不斷學習，以提升自我護理能力，有助于克服恐動。反之，則不利于病人克服恐動癥。屈服應對程度高是恐動癥的危險因素。可能與病人的個性特征、人生經歷及術后個人身心狀態感知等綜合因素有關，對手術預后的不確定感較高，無助感比較強，身心困擾程度比較高，強化了恐動癥的傾向。本研究顯示，家庭關懷度為重度障礙是恐動癥的危險因素。可能與家庭功能越好，家庭成員內部可進行良好的資源和任務劃分，保障病人可以良好地進入病人角色，同時可給予病人充分的成長支持和精神慰藉，傾聽和尊重病人感受，關注和滿足病人的需求，增強了病人的正面應對信心。王敏等[19]對131例腰椎間盤突出癥術后病人的研究結果顯示，家庭關懷度與恐動癥呈負相關，一定程度上可幫助病人緩解恐動癥。病人與家人的關系越融洽，越能積極調整自身身心狀態，積極配合治療[21]。與家庭氛圍融洽的病人相比，存在家庭功能障礙的病人則無法有效從家庭中獲得足夠的支持，恐動的風險顯著增加。

綜上所述，全膝關節置換術后病人的恐動情況需要持續評估和干預。臨床醫護人員需加強恐動癥的連續性動態評估，重點關注自我效能低、屈服應對方式傾向高、家庭關懷度低的病人，重視營造溫馨的病房氛圍，引導和建立良好的病房同伴支持關系，鼓勵病人及家屬勇敢表達自己的需求，進一步開發并完善微信平臺、短視頻等多媒體的健康教育[22]，增強線上、線下的溝通交流，進一步優化多學科綜合管理和干預，促進病人的康復進程。