帕金森病病人營養(yǎng)狀況評價及與其非運動癥狀相關性分析

陸朋瑋，柳 欣，鄧永梅

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是常見的老年性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，典型的臨床癥狀包括震顫、強直、運動遲緩和步態(tài)姿勢異常等運動癥狀。但是這些運動癥狀并不會直接導致死亡，而長期的體質下降、營養(yǎng)不良以及繼發(fā)感染、惡病質等常是造成PD病人死亡的重要原因，占總死亡原因的72%[1-3]。PD病人除了運動癥狀(包括震顫、肌強直、運動遲緩和步態(tài)平衡障礙等)之外，還可以出現(xiàn)許多包括智能減退(認知功能障礙)、精神癥狀、情感障礙(焦慮與抑郁)、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙在內的非運動癥狀，他們同樣是影響病人營養(yǎng)狀況的重要因素[4-7]。既往國內外研究中對運動癥狀方面研究較多，而關于非運動癥狀與病人營養(yǎng)狀態(tài)的相關性研究較少。本研究旨在調查國內PD病人營養(yǎng)狀況，并分析其與非運動癥狀的相關性，為預防和減少PD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生采取相應措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用連續(xù)抽樣法(consecutive sample)，選擇2017年1月—2018年1月于北京天壇醫(yī)院就診的PD病人。納入標準：符合英國PD協(xié)會(UKPDS)的PD臨床診斷標準。排除標準：患有嚴重影響吸收功能、代謝功能的消化系統(tǒng)疾病、代謝性疾病和其他消耗性疾病者；拒絕參與研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況的評估 選用簡易營養(yǎng)評價表(Mini Nutrition Assessment,MNA)進行營養(yǎng)評價，MNA是目前最為常用的營養(yǎng)評價量表之一，共由18個題目組成，內容涉及人體測量值評估、總體狀態(tài)評估、近期飲食評估和主觀自我評估。MNA總分為30分，其中評分>23.5分者可認為營養(yǎng)狀態(tài)良好，評分≤23.5分者考慮存在營養(yǎng)不良風險，而MNA評分<17分者則考慮出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

1.2.2 非運行癥狀 ①認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)量表進行評價。MMSE 評分標準：文盲>17分、小學>20 分、中學或以上>24 分為正常。②焦慮：采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA) 14 項版本進行評價， 0～14 分為非焦慮，>14 分為焦慮。③抑郁：采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD) 24 項版本進行評價， 0～8 分為非抑郁，>8 分為抑郁。④睡眠：采用匹茨堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表進行評價，其中 19 個自評問題由 0～3 分的 6 個因子構成，評分越高表明睡眠質量越差。

2 結果

2.1 PD病人一般資料及疾病資料 本研究共納入187例PD病人，其中男123例(65.8%)，女64例(34.2%)；年齡42～84(62.65±9.81)歲；有配偶者163例(87.2%)；文化程度高中及以上者占44.4%，69.0%的病人來自城市，62.6%的病人有醫(yī)療保險；病程為(6.51±4.91)年；起病年齡為(56.40±8.76)歲；左側起病者占44.9%，右側起病者占45.9%，雙側起病者占9.2%。見表1。

表1 PD病人一般資料及疾病資料(n=187)

2.2 PD病人營養(yǎng)狀況 根據(jù)MNA量表入選的187例病人中8.6%(16例)為明確營養(yǎng)不良(MNA評分<17分，明確營養(yǎng)不良)，15.5%(29例)處于營養(yǎng)不良風險狀態(tài)(MNA評分17.0～23.5分，營養(yǎng)不良風險狀態(tài))，其余75.9%(142例)營養(yǎng)狀態(tài)良好(MNA評分>23.5分營養(yǎng)狀況良好)。

2.3 PD病人營養(yǎng)狀況相關因素分析

2.3.1 不同一般資料及疾病狀況PD病人營養(yǎng)狀況評價 將PD病人營養(yǎng)狀況MNA評價總分作為因變量進行相關因素比較：PD病人年齡與MNA評分呈負相關(r=-0.188,P=0.011)，起病年齡與MNA評分呈負相關(r=-0.223,P=0.000)。不同性別、婚姻狀況、居住地病人營養(yǎng)狀況評分比較差異有統(tǒng)計學意義。見表2。PD病人MNA評分與病人病程無關，此外不同文化程度、醫(yī)療付費方式、起病側病人營養(yǎng)狀況評分比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 不同性別、婚姻狀況、居住地PD病人營養(yǎng)狀況評價 單位：分

2.3.2 不同營養(yǎng)狀態(tài)PD病人各指標評分比較 將PD病人按照MNA標準分為營養(yǎng)良好組(MNA評分>23.5分)和營養(yǎng)不良組(MNA評分≤23.5分)，兩組病人HAMD、HAMA、PSQI評分比較差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 不同營養(yǎng)狀態(tài)組別之間相關因素的比較(n=187) 單位：分

2.3.3 PD病人的營養(yǎng)不良相關危險因素分析 根據(jù)以上結果，將年齡、起病年齡、性別、婚姻狀況、居住地和HAMD、HAMA、PSQI 評分等納入Logistic 回歸分析中，以評價上述因素與PD 病人營養(yǎng)不良的關系。最終結果顯示，高齡、抑郁情緒及睡眠障礙與PD病人的營養(yǎng)不良有關，是造成PD病人營養(yǎng)不良的危險因素。見表4。

表4 PD病人營養(yǎng)不良危險因素Logistic回歸模型

3 討論

3.1 PD病人營養(yǎng)狀況較差 本研究根據(jù)MNA量表入選187例病人，有24.1%(45例)出現(xiàn)營養(yǎng)問題，其中8.6%(16例)為明確營養(yǎng)不良，15.5%(29例)處于營養(yǎng)不良風險狀態(tài)，其余75.9%(142例)營養(yǎng)狀態(tài)良好。國外以往的研究發(fā)現(xiàn)PD病人在病程中易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，比例在0%～24%，此外存在營養(yǎng)不良風險的PD人群比率在3%～60%[8]。營養(yǎng)不良會對PD病人身心健康造成一定影響，有研究顯示，體重越低或體重下降越明顯的病人，其焦慮、抑郁等不良情緒越嚴重、生活質量越低且死亡率越高[9-10]。基于此，在PD病人的護理中，除常見的運動和非運動癥狀外，還應觀察其營養(yǎng)不良等營養(yǎng)狀況方面的癥狀，臨床上有必要對PD病人開展常規(guī)營養(yǎng)狀況評估，同時針對PD營養(yǎng)狀況的評價，建議增加人體測量參數(shù)如體重、皮膚褶皺厚度(TSF)、上臂肌圍(MAC)、體質指數(shù)(BMI)等生理指標，同時增加實驗室檢查如測定白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞絕對值等實驗室指標。

3.2 PD病人營養(yǎng)狀況與其非運動癥狀相關性分析 本研究結果表明，PD病人營養(yǎng)狀況受年齡因素的影響，年齡越大，病人營養(yǎng)狀況越差，這與近年來的研究結果一致[4]。流行病學研究表明，衰老是普通人群中營養(yǎng)不良發(fā)生的重要因素，老年病人容易伴發(fā)的吞咽困難、糖尿病均能誘發(fā)營養(yǎng)不良[11]。本研究結果顯示，PD病人起病年齡為(56.40±8.76)歲，處于高齡狀態(tài)，而對于老年PD病人，高齡、衰弱、住院治療、用藥種類過多、身體機能下降、便秘、認知功能減退、食欲差、吞咽障礙等，均有可能造成其營養(yǎng)不良狀況的發(fā)生。既往研究中，還發(fā)現(xiàn)男性病人、病程長、Hoehn & Yah(H & Y)分級高等均是PD營養(yǎng)不良的危險因素[4,12-13]，但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)此結果。

PD病人在運動癥狀出現(xiàn)之前就有可能出現(xiàn)非運動癥狀，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等。本研究結果顯示，PD病人營養(yǎng)狀況與情緒障礙、睡眠障礙等密切相關，其中抑郁情緒、睡眠障礙可作為營養(yǎng)不良的獨立危險因素。抑郁可能造成病人生活主動性下降，食欲降低，攝食行為減少，進而增加營養(yǎng)不良的風險，同時抑郁情緒的存在，還可能造成病人與周圍環(huán)境接觸不良而無法獲得必要的生活幫助，給病人帶來難以解釋的疲乏、勞累感，長期嚴重的抑郁可加重病人病情，增加其對治療的抵觸情緒。此外，頻繁出現(xiàn)的夜間睡眠障礙也可直接或間接影響病人健康及營養(yǎng)狀況[14-16]。因此，對于PD病人的營養(yǎng)干預，除常規(guī)的飲食干預及營養(yǎng)補充外，還應關注病人情緒障礙，尤其是抑郁情緒及睡眠障礙等情況，通過改善其情緒及睡眠問題，進而改善病人營養(yǎng)狀況及未來的生活質量[17-18]。

4 本研究創(chuàng)新點及局限性

本研究采用MNA量表對PD病人營養(yǎng)狀況進行評價，該量表靈敏度高，具有很好的預測性，能在BMI或血清白蛋白發(fā)生變化之前就可檢測到潛在營養(yǎng)不良的人群，但如能結合病人BMI、生化檢查結果(如白蛋白、前白蛋白等)將會有更全面的評價，也建議在未來的研究中進一步優(yōu)化。此外由于本研究樣本量局限性，尚未發(fā)現(xiàn)性別、病程、疾病嚴重程度、智能狀況等對病人營養(yǎng)狀況的影響，而在既往研究中發(fā)現(xiàn)這些因素為PD營養(yǎng)障礙的危險因素[19-20]。PD病人營養(yǎng)狀態(tài)危險因素評價，既往研究多集中在運動癥狀方面，本研究重點關注包括智能減退(認知功能障礙)、精神癥狀、情感障礙(焦慮與抑郁)、睡眠障礙在內的非運動癥狀對PD病人營養(yǎng)狀況的影響，同時采用MMSE、HAMA、HAMD、PSQI量表對病人智能狀況、情緒狀態(tài)、睡眠質量做全面系統(tǒng)評價，但本研究尚未測量病人自主神經(jīng)功能障礙方面的非運動癥狀，包括消化吸收功能障礙、便秘、排尿障礙等情況，而這些狀況也可能導致病人營養(yǎng)障礙的發(fā)生[21]。

5 小結

本研究發(fā)現(xiàn)高齡為PD病人營養(yǎng)障礙的獨立危險因素，同時情緒障礙，尤其是抑郁、睡眠障礙也會導致病人營養(yǎng)障礙。未來的研究對PD病人營養(yǎng)狀況的評價，建議在MNA基礎上進一步增加體格監(jiān)測指標及生理指標，同時需進一步關注性別、病程、疾病嚴重程度、智能狀況等對病人營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)。此外，對于病人營養(yǎng)不良狀況干預方面，也需在增加營養(yǎng)外，嘗試通過改善病人情緒狀態(tài)及睡眠質量等，觀察其對營養(yǎng)狀況等的改善。