高血壓性腦出血手術時機與病人預后的關系

張 楚 李小緒 張少軍

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）多發生在基底節區、丘腦等部位，具有發病急、病程進展快等特點[1～5]。手術時機對HICH 病人預后有重要的影響。本文探討手術時機與HICH病人預后的關系。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準納入標準：①頭顱CT 顯示出血部位為基底節區，綜合病史，考慮HICH；②發病時間＜72 h；③出血量＞30 ml；④病人家屬同意手術治療。排除標準：①伴隨其他系統疾病并影響病人生命，例如凝血功能異常、嚴重肝腎功能障礙；②處于嚴重感染狀態；③外傷導致的顱內出血與顱內動脈瘤破裂及顱內占位性病變等。

1.2 研究對象2017年10月至2019年10月收治符合標準的HICH共94例，依據手術時機分為三組：超早期組（≤7 h）、早期組（7～24 h）、延期組（≥24 h）。超早期組32 例，其中男19 例，女13 例；年齡30～79 歲，平均年齡（54.72±10.08）歲；出血量30～50 ml，平均39.00 ml。早期組43例，其中男27例，女16例；年齡40～78 歲，平均（55.40±9.43）歲；出血量35～50 ml，平均40.02 ml。延期組19 例，其中男13 例，女6 例；年齡36～91 歲，平均（57.42±11.78）歲；出血量35～55 ml，平均42.00 ml。三組病例性別、年齡、出血量無統計學差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 依據頭顱CT 定位血腫，作擴大翼點入路切口；關鍵孔處顱骨鉆孔，做大小約10 cm×10 cm 的骨窗，對已經出現腦疝跡象病人，做大小約10 cm×12 cm 骨窗，而后放射狀剪開硬腦膜并懸吊，以便于將術野充分暴露；然后進行腦皮層造瘺，清除血腫，盡量避開腦血管密集區與功能區，并通過顯微鏡將血腫徹底清除；用生理鹽水多次沖洗血腫腔，以確保術野無活動性出血；減張縫合硬腦膜，并放置硬膜外引流管，骨瓣不予保留。

1.4 評估指標①術后24 h 內復查頭顱CT 判斷是否再出血。②術后4、6周采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NI?HSS）評分評估神經功能缺損狀況[6]。③記錄術后并發癥，包括顱內感染、癲癇、肺部感染等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件分析；計量資料以±s表示，采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后24 h 內再出血率的比較 超早期組再出血率（28.13%，9/32）明顯高于早期組（6.98%，3/43；P＜0.05）和延期組（5.26%，1/19；P＜0.05），而早期組和延期組無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 術后4、6周NIHSS 評分比較 延期組術后4、6周NIHSS 評分均明顯高于超早期組及早期組（P＜0.05），而超早期組及早期組無統計學差異（P＜0.05）。詳見表1。

表1 三組病人術后4、6周NIHSS評分比較

2.3 術后并發癥發生率比較 延期組（57.89%，11/19）明顯高于超早期組（21.87%，7/32；P＜0.05）和早期組（23.26%，10/43；P＜0.05），而超早期組和早期組無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

HICH 的病理過程包括[7]：①顱內血腫對腦組織毒性作用；②出血量繼續增加；③血腫產生占位效應。Kanno 等[8]發現HICH 病人血紅蛋白濃度越高，神經元受損程度越嚴重。Lee 等[9]研究表明，在腦出血后，凝血級聯反應會產生大量的凝血酶，而血腫周圍腦組織水腫程度與凝血酶原轉變為凝血酶的程度相關。手術治療，不僅可以解除血腫的占位效應，還可以減輕血塊及其分解產物對腦神經的損傷，改善病人預后。

開顱血腫清除術是臨床上治療HICH 的常用的方法[10]。本文結果顯示，超早期組術后24 h 內再出血率明顯高于早期組和延期組，表明HICH 術后再出血與發病至開始手術的時間有關，且時間越短，術后再出血率越高。術后再出血是導致術后死亡或嚴重殘疾的主要因素[11]，因此，我們不主張超早期手術。另外，本文結果顯示超早期組與早期組術后4、6周NIHSS評分明顯低于延期組，說明對于具備手術指征的病人，越晚手術，預后越差。本文結果顯示早期組及超早期組并發癥發生率明顯小于延期組。

綜上所述，對于HICH，最佳手術時機為發病后7～24 h，能有效降低術后再出血率以及減少術后并發癥，改善病人預后。