原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

李 雷 張來健 徐宏志 韓 露

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（pimary trigeminal neuralgia，PTN）發(fā)病率約12.6/10 萬(wàn)人，以50 歲左右的中老年人多見，以反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性疼痛為特征[1]。以卡馬西平為代表的鈉離子通道阻滯劑是治療PTN的一線藥物，對(duì)大多數(shù)病人有效，但長(zhǎng)期高劑量的用藥會(huì)使病人無法耐受藥物副作用[2]。對(duì)藥物治療難以治愈的PTN，可考慮手術(shù)治療，其中經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)（percutaneous trigeminal radiofrequency thermocoagulation，PRT）具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小和疼痛緩解確切等優(yōu)點(diǎn)，但PRT 后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分病人會(huì)出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)[3～5]。本文分析PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院確診為單側(cè)PTN；②行PRT治療；③病人或家屬簽署知情同意書；④治療效果不明顯或難以耐受藥物副作用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整或失訪；②腫瘤或血管畸形引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；③合并自身免疫性疾病；④合并其他導(dǎo)致顏面部疼痛的疾病。

回顧性分析2013 年6 月至2019 年12 月行RFT治療的468 例PTN 的臨床資料，其中男202 例，女266 例；年齡48～72 歲，平均（58.69±6.12）歲；病程6～195個(gè)月，平均（112.23±20.15）個(gè)月。左側(cè)221例，右側(cè)247例。典型PTN有399例，不典型有69例。

1.2 治療方法 采用Hartel前入路穿刺法。局部浸潤(rùn)麻醉后，取口角外側(cè)3 cm 處為穿刺點(diǎn)，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔。進(jìn)針6～7 cm、當(dāng)針尖接近或進(jìn)人卵圓孔時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，類似三又神經(jīng)痛發(fā)作。同時(shí)會(huì)有落空感、負(fù)吸感，部分病人有少量清亮腦脊液流出。此時(shí)，CT 平行顱底薄層掃描橫切卵圓孔，觀察穿刺針是否進(jìn)入卵圓孔。如果沒有進(jìn)入，重新穿刺，直到進(jìn)入為止。利用射頻電生理儀在病人意識(shí)清醒下不斷用棉絮及針刺測(cè)試其患支區(qū)域觸覺與痛覺變化，并確定穿刺針準(zhǔn)確位置。根據(jù)系統(tǒng)驗(yàn)證靶點(diǎn)位置，并探測(cè)穿刺深度，采用逐漸多次熱凝升溫法，先后加熱到60 ℃、70 ℃、80 ℃、84 ℃進(jìn)行熱凝，每次持續(xù)60～90 s，觀察病人疼痛反應(yīng)變化。一般熱凝3次，當(dāng)對(duì)應(yīng)的疼痛感消失或減輕，表明靶點(diǎn)位置選擇正確，同時(shí)保留病人角膜反射及觸覺。

1.3 隨訪 術(shù)后門診隨訪，每個(gè)月隨訪一次。隨訪截至?xí)r間為2020年12月。術(shù)后隨訪12～84個(gè)月，中位隨訪時(shí)間49個(gè)月。

1.4 評(píng)估指標(biāo)①疼痛分級(jí)：采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）分級(jí)評(píng)估疼痛：無疼痛、不用服藥為Ⅰ級(jí)；偶有疼痛、無需服藥為Ⅱ級(jí)；時(shí)有疼痛、藥物控制滿意為Ⅲ級(jí)；時(shí)有疼痛、藥物只能部分控制為Ⅳ級(jí)；疼痛劇烈、藥物無法控制為Ⅴ級(jí)。②復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月以后再次出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行分析；正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸分析檢驗(yàn)PRT 后復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）構(gòu)建復(fù)發(fā)預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，將病人分為低、高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)情況468 例中，術(shù)后失訪30 例。完成隨訪的438 例中，術(shù)后復(fù)發(fā)35 例，復(fù)發(fā)率為8.0%。末次隨訪時(shí)，BNI 分級(jí)Ⅰ級(jí)403 例，Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)12例。

2.2 PRT 后復(fù)發(fā)的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，疼痛類型、病程、既往微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g(shù)前BNI 分級(jí)與PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)相關(guān)（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，非典型疼痛、病程≥48個(gè)月、既往微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g(shù)前BNI分級(jí)Ⅴ級(jí)為PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05；表2）。

表1 PTN病人PRT后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析結(jié)果

表2 PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)影響因素的多因素logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的效果

將影響PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)的4 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（非典型疼痛、病程≥48 月、既往手術(shù)史及術(shù)前BNI分級(jí)Ⅴ級(jí)）進(jìn)行賦分，根據(jù)OR值進(jìn)行賦分，如0、2、4分，總分0～10 分（表3），其中0～5 分定義為低風(fēng)險(xiǎn)，6～10 分為高風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)組PRT 后復(fù)發(fā)率[3.30%（7/212）]明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)組[12.39%（28/226）；P＜0.001]。ROC曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.729（95%置信區(qū)間0.701～0.913），最佳截?cái)嘀禐?.0 分；評(píng)分≥6.0 分預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為0.939，特異度為0.601，Youden指數(shù)為0.540。見圖1。

圖1 ROC 曲線分析預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)的效果

表3 危險(xiǎn)因素賦分表

3 討論

本文結(jié)果顯示，非典型疼痛、病程≥48 個(gè)月、既往微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g(shù)前BNI分級(jí)Ⅴ級(jí)為PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而且，ROC曲線結(jié)果表明預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)病人術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有一定的價(jià)值，有助于臨床進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

先前的研究發(fā)現(xiàn)典型PTN病人中PRT治療長(zhǎng)期療效明顯好于非典型病人，且陣發(fā)性疼痛的發(fā)作頻率越低，手術(shù)干預(yù)的療效越差[6，7]。本文結(jié)果也證實(shí)非典型疼痛是PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此非典型疼痛的PTN 病人選擇手術(shù)時(shí)一定要謹(jǐn)慎。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)33 例PRT 后復(fù)發(fā)的PTN病人二次PRT 的療效進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是術(shù)后即刻療效還是長(zhǎng)期療效均明顯不如首次手術(shù)[8]。本文結(jié)果顯示，有微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓返腜TN病人PRT后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。實(shí)際上病程長(zhǎng)短對(duì)PTN 病人手術(shù)療效的影響是多方面的[9]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程≥48個(gè)月的PTN病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，這可能是因?yàn)樯窠?jīng)根變性隨著病程的延長(zhǎng)而加重[10]，因此早期手術(shù)也是改善PTN 病人預(yù)后的關(guān)鍵。而術(shù)前BNI分級(jí)也是影響PRT后復(fù)發(fā)的另一重要因素。BNI 分級(jí)與三叉神經(jīng)變性程密切相關(guān)，實(shí)際上傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細(xì)纖維耐高溫的能力相對(duì)較強(qiáng)[11]，但是隨著病程的延長(zhǎng)，三叉神經(jīng)變性的程度隨之加重，對(duì)于溫度變化刺激的感知能力下降，因此PRT通過逐漸升溫的方式選擇性的破壞痛覺纖維的效果也不甚理想。

綜上所述，對(duì)于PTN 病人，如果疼痛不典型、病程長(zhǎng)、既往有手術(shù)治療史及術(shù)前BNI分級(jí)高，PRT后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，注意密切隨訪。基于4 個(gè)危險(xiǎn)因素建立的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)病人術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的價(jià)值，有助于臨床進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。