海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺介入治療的療效分析

楊振興 孫陽(yáng)陽(yáng) 馮 進(jìn) 萬(wàn) 定 黃德俊 李宗正

海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CS-DAVF）約占DAVF 的35%[1]，主要表現(xiàn)為突眼、結(jié)膜充血、顱內(nèi)雜音等，伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血、失明以及致命性的鼻衄[2，3]。目前，介入治療是CS-DAVF的主要治療方式。2012年1月至2020年1月經(jīng)動(dòng)脈路徑、靜脈路徑以及聯(lián)合入路栓塞治療CS-DAVF共42例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料42 例中，男12 例，女30 例；年齡38～71 歲，平均（53.3±3.2）歲。突眼、結(jié)膜充血30 例，顱內(nèi)血管雜音26例，視力下降、視野缺損25例，頭痛22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹14例。

1.2 影像學(xué)檢查 入院后完善顱腦CT、CTA、DSA 檢查。按照Barrow 分型：B 型22 例，C 型14 例，D 型6例。根據(jù)Cognard 分型：Ⅰ型7 例，Ⅱa 型33 例，Ⅱb型2例。主要經(jīng)眼上靜脈引流33例，巖上、下竇引流7例，皮質(zhì)靜脈引流2例。

1.3 治療方法 靜脈途徑：全麻后取平臥位，以Seld?inger 技術(shù)穿刺一側(cè)股靜脈以及對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，分別置入6F 鞘管；全身肝素化，肝素鈉首次劑量3 000～4 000 U，隨后追加1 000～1 500 U/h；根據(jù)瘺的位置，首先將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)Cordis Corporation 公司）放置在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，再將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管放置在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)絲反復(fù)試探并通過(guò)面靜脈-眼上靜脈或經(jīng)巖上、下竇進(jìn)入海綿竇內(nèi)，接著將微導(dǎo)管（Headway Duo，美國(guó)MicroVention Inc.公司）在微導(dǎo)絲（Traxcess14，美國(guó)MicroVention Inc.公司）引導(dǎo)下進(jìn)入海綿竇內(nèi)，反復(fù)造影確認(rèn)微導(dǎo)管進(jìn)入海綿竇內(nèi)；選擇數(shù)枚彈簧圈（MicroPlex Coil System，美國(guó)Mi?croVention Inc.公司）初步栓塞以降低血流速度，將Scepter C 球囊導(dǎo)管（美國(guó)MicroVention Inc.公司）置入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇段，到位良好后充盈球囊以保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，再次造影驗(yàn)證微導(dǎo)管位置后注入On?yx-18 膠（美國(guó)EV3 公司）栓塞，動(dòng)脈造影評(píng)估栓塞情況以及靜脈引流情況，直至Onyx-18 膠彌散海綿竇到栓塞滿(mǎn)意。動(dòng)脈途徑：即經(jīng)靜脈途徑中頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行瘺口栓塞。

本文5 例經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞；32 例經(jīng)靜脈途徑栓塞（圖1），其中經(jīng)眼靜脈20 例，經(jīng)巖下竇12 例；5 例經(jīng)聯(lián)合入路栓塞。

1.4 術(shù)后療效評(píng)估 術(shù)后復(fù)查DSA，采用Class分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：①完全栓塞，瘺口及引流靜脈全部消失；②次全栓塞，小的瘺口殘存，但動(dòng)靜脈分流流量和流速明顯減小，無(wú)皮質(zhì)靜脈回流；③部分栓塞，大的瘺口殘存，動(dòng)靜脈分流流量和流速較術(shù)前輕微減少或無(wú)變化，且存在皮質(zhì)靜脈引流。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻DSA 顯示瘺口均消失（圖1），完全栓塞31 例（73.8%），次全栓塞11 例（26.2%）。無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后6～12 個(gè)月，42 例DSA 隨訪，1 例復(fù)發(fā)（聯(lián)合入路）；臨床癥狀消失34 例（81.0%），3 例視力無(wú)明顯改善（經(jīng)靜脈途徑2 例、聯(lián)合途徑1 例），5例術(shù)后伴有外展神經(jīng)麻痹（經(jīng)靜脈途徑3例、動(dòng)脈途徑2例）。

圖1 海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺經(jīng)靜脈入路栓塞前后DSA

3 討論

CS-DAVF 是因頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的硬腦膜分支破裂后與海綿竇直接相通而形成的異常動(dòng)靜脈瘺[2]。Barrow 分型B、C、D 型屬于CS-DAVF 的范疇，且多為自發(fā)性。當(dāng)微小靜脈血栓形成或靜脈竇壓力增加，可引起海綿竇硬腦膜微小血管破裂，促進(jìn)瘺的形成。導(dǎo)致這些血管破裂的原因包括動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠、糖尿病、膠原血管疾病和外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺栓塞術(shù)后；此外，還包括遺傳疾病，如纖維肌發(fā)育不良、埃勒斯-丹洛斯綜合征和假黃瘤彈性瘤等[3]。

由于CS-DAVF 靜脈引流的方向和動(dòng)靜脈分流的程度不同，或病變的位置和血流動(dòng)力學(xué)的改變，可引起不同的臨床表現(xiàn)[4]。如眼靜脈引流異常，則伴有眼球突出、視力下降以及球結(jié)膜充血、紅腫，嚴(yán)重時(shí)可致失明；巖上、下竇回流速度過(guò)快時(shí)，可引起顱內(nèi)雜音、耳鳴等；當(dāng)存在皮質(zhì)靜脈引流時(shí)，可表現(xiàn)為頭疼、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。外展神經(jīng)位于海綿竇內(nèi)，相對(duì)位于海綿竇行走外側(cè)壁其他顱腦神經(jīng)，更易發(fā)生麻痹[5]。當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)皮層靜脈引流時(shí)，會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[6]，因此，早期明確診斷和手術(shù)治療尤為重要。

由于海綿竇區(qū)位置較深，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以暴露，導(dǎo)致CS-DAVF 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，早期的頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、海綿竇填塞或修補(bǔ)等術(shù)式難度大、技術(shù)復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥較多[7]。而經(jīng)血管內(nèi)途經(jīng)治療CSDAVF，具有損傷小、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)[3]。對(duì)于Barrow分型C/D 型CS-DAVF，盡可能將微導(dǎo)管放置在靠近瘺口的位置，以便閉塞瘺口[8]。由于頸、內(nèi)外動(dòng)脈之間存在吻合支（危險(xiǎn)吻合），對(duì)栓塞劑顆粒的大小要求高，如操作不當(dāng)，會(huì)誤栓重要的動(dòng)脈分支，引起嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。由于多條細(xì)小的海綿竇區(qū)硬腦膜供血?jiǎng)用}和部分滋養(yǎng)神經(jīng)的供血?jiǎng)用}分布于海綿竇瘺周?chē)?，?jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療CS-DAVF被認(rèn)為是一種低治愈率和高風(fēng)險(xiǎn)的方法[10]。而經(jīng)靜脈途徑操作簡(jiǎn)單，治愈率較高[11]，為治療CS-DAVF 的首選途徑，主要包括：①前型，頸內(nèi)靜脈-眼上靜脈-海綿竇途徑；②后型，頸內(nèi)靜脈-巖下/上竇-海綿竇途徑；③下型，頸內(nèi)靜脈-翼叢-海綿竇通路[12]。Miller 等[13]認(rèn)為待眼上靜脈動(dòng)脈化后，再行栓塞治療。但是，當(dāng)病情進(jìn)展較快，或短期內(nèi)病情加重，經(jīng)眼靜脈操作存在損傷面靜脈瓣膜和微導(dǎo)管難以到位的可能[3]。由于巖下竇血流匯入頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈-巖下/上竇-海綿竇途徑栓塞CS-DAVF，兩者連接的方式復(fù)雜[14]，首先術(shù)前必須確定巖上、下竇的開(kāi)口。我們認(rèn)為詳細(xì)了解巖下竇的解剖結(jié)構(gòu)，可以避免引起術(shù)中出血。本文經(jīng)靜脈途徑32例，均完全栓塞，其中2例視力無(wú)明顯改善，考慮病史較長(zhǎng)，眼靜脈壓力過(guò)高造成視網(wǎng)膜靜脈回流障礙，使視網(wǎng)膜部分功能喪失。

由于單純彈簧圈栓塞海綿竇需要致密的填塞，其占位效應(yīng)可引起腦神經(jīng)麻痹。而Onyx-18膠是一種少黏性、彌散性良好且聚合慢的栓塞劑，具有允許持續(xù)的、反復(fù)的注射及可控性良好的特點(diǎn)[15]。據(jù)報(bào)道，彈簧圈與Onyx-18 膠結(jié)合可以降低海綿竇內(nèi)血流速度，為Onyx-18膠提供附著點(diǎn)，防治其彌散至引流靜脈內(nèi)[16]。本文使用Onyx-18 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療42 例CS-DAVF，隨訪復(fù)查僅1 例復(fù)發(fā)。Onyx-18膠聯(lián)合彈簧圈增加手術(shù)成功率和改善病人預(yù)后，但也存在海綿竇內(nèi)血栓占位效應(yīng)和栓塞劑滲透或擴(kuò)散閉塞細(xì)小動(dòng)脈分支的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，使用Onyx-18 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CS-DAVF效果良好。當(dāng)單一途徑治療無(wú)法解決時(shí)，可考慮使用動(dòng)靜脈聯(lián)合入路。