海綿竇間隙在侵襲海綿竇垂體腺瘤神經內鏡經鼻蝶入路切除術中的應用

陳大瑜 劉 寧 黃麒霖 秦海林 謝天浩 秦 漢 胡軍民 宋 健 姚國杰

目前，對于侵襲性垂體腺瘤，特別是突入海綿竇的垂體腺瘤，手術還是一個比較棘手的難題，全切除率低，并發癥發生率高[1～4]。隨著神經內鏡光源和手術器械的改進，相比較顯微鏡下手術，神經內鏡以其廣視角、抵近觀察、成像清晰的優點，經蝶入路手術切除垂體腺瘤具有很大優勢[5]。Fernandez-Miranda等[6]基于頸內動脈的自然走形，把海綿竇分為上、下、后、外側間隙。對于侵襲海綿竇的垂體腺瘤，這種劃分方法可更好地幫助在術前制定手術計劃，以及術中預判頸內動脈的位置，以更徹底切除侵襲海綿竇內腫瘤，減少并發癥。2017年1月至2020年10月收治侵襲海綿竇垂體腺瘤15例，均采用經鼻蝶入路神經內鏡手術治療，術中對不同間隙內腫瘤采用不同切除方法，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15 例中，男6 例，女9 例；年齡26～68歲，平均53.2歲。首次手術7例，因腫瘤殘留或復發再次手術8 例。視力下降或視野缺損8 例，頭痛、頭暈2例，月經周期紊亂2例，肢端肥大2例，泌乳1例，眼瞼下垂2例。

1.2 內分泌檢查及分型 術前、術后次日行垂體激素檢查，無功能腺瘤10 例，泌乳素腺瘤3 例（術前血清泌乳素＞200 ng/ml，口服溴隱亭治療過程中出現嗜睡、腹瀉等不良反應，不能耐受，改手術治療），生長激素腺瘤2例。

1.3 影像學檢查15 例術前均行頭顱MRI 平掃及增強掃描，其中12 例行頭顱CTA 檢查。Knosp 分級：3級5 例，4 級10 例。腫瘤侵襲單側海綿竇9 例，其中Knosp分級3級3例，4級6例；腫瘤侵襲雙側海綿竇6例，其中Knosp分級3級3例，4級3例。按照Fernan?dez-Miranda 等[6]海綿竇間隙分類方法：單獨侵犯上間隙2例、下間隙2例，侵犯上、下間隙2例，侵犯上、下、外側間隙5例，侵犯上、下、后間隙4例。

1.4 手術方法 神經內鏡系統（Aesculap，德國）使用硬質內鏡（長18 cm，直徑4 mm）。采用雙鼻腔入路，根據情況切除中鼻甲和（或）上鼻甲。神經內鏡下經鼻蝶入路至海綿竇，分為內側入路和外側入路。12例經內側入路切除腫瘤鞍內部分后，經海綿竇內側壁進入海綿竇；3例經外側入路經海綿竇前下壁進入海綿竇，術中磨除整個海綿竇前下壁骨質。為了全切除外側間隙腫瘤，一定要暴露海綿竇的外界，即視神經管頸內動脈隱窩和上頜柱的連線，必要時磨除打開后組篩竇骨質增加顯露。在切除鞍內部分腫瘤后，沿腫瘤的自然生長通道，依次在下間隙、上間隙、后間隙和外側間隙切除腫瘤。術中采用多模態技術（神經導航和術中多普勒超聲）保護頸內動脈，神經導航確定腫瘤邊界及頸內動脈位置，術中使用多普勒超聲實時定位頸內動脈位置。

1.5 腫瘤切除程度的判斷 根據術后48 h 內復查鞍區MRI增強掃描結果及術后次日激素水平檢查結果判斷腫瘤有無殘留，MRI 示無殘留及激素水平降為正常水平定義為腫瘤全切除。

2 結果

2.1 手術結果 腫瘤質地軟12例，質韌3例。術中出現腦脊液漏4 例，行自體脂肪闊筋膜或帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補。腫瘤全切除11例，次全切除4例（圖1；2例為外側間隙殘留，2例為上、外側間隙殘留）。

圖1 侵襲海綿竇垂體腺瘤手術前后MRI表現及術中神經內鏡下所見

2.2 術后并發癥情況 腦脊液鼻漏1 例，使用腰大池引流后治愈；尿崩6 例，出院時痊愈；垂體功能減退危象1 例，出院時口服彌凝片，出院半個月后停藥；眼球外展障礙1例，術后3個月自愈；動眼神經麻痹1例，術后2周自愈。

2.3 內分泌檢查結果10 例無功能腺瘤中，4 例出現甲狀腺功能輕度減退，1例出現垂體功能減退危象。2例生長激素腺瘤術后次日降至正常水平，3例泌乳素腺瘤術后次日降至正常范圍。

2.4 隨訪結果15 例術后隨訪3～36 個月，出院后3、6、12 個月復查內分泌激素及行鞍區MRI 增強掃描。3 例無功能性垂體腺瘤出院后未按時行內分泌檢查。10 例腫瘤全切除術后無復發；1 例無功能垂體腺瘤全切除術后復發，動態觀察。4例次全切除中，2例無進展；2 例術后6 個月內行伽瑪刀治療。3 例泌乳素腺瘤及2例生長激素腺瘤內分泌檢查顯示血清激素水平均在正常范圍。

3 討論

隨著神經內鏡系統光源及手術器械的進步，絕大多數垂體腺瘤可以通過經鼻蝶入路神經內鏡手術取得良好的治療效果[7，8]，但是對于侵襲海綿竇的垂體腺瘤，腫瘤包繞著單側甚至是雙側頸內動脈，手術難度大[9，10]。此類腫瘤手術困難主要在于如何在海綿竇內處理包繞頸內動脈的腫瘤，同時保護頸內動脈，減少因頸內動脈損傷引起的出血。

3.1 海綿竇間隙解剖Fernandez-Miranda 等[6]按照頸內動脈的自然走形，劃分海綿竇內的空間，分為上間隙、下間隙、后間隙、外側間隙；上間隙位于頸內動脈前曲的后方以及水平段的上方，后間隙位于頸內動脈短垂直段的后方，巖斜外側硬膜的前方，構成海綿竇的后壁；下間隙位于水平段和前曲的下方，短垂直段的前方；外側間隙是位于海綿竇段頸內動脈和海綿竇外側壁之間的一個間隙。這種分類方法對頸內動脈及海綿竇進行網格化處理，結合腫瘤的自然生長方向，可立體化、多維度地展現頸內動脈和海綿竇，可以更好地在術前制定手術計劃，以及術中預判頸內動脈的位置，減少并發癥。

3.2 海綿竇間隙在侵襲海綿竇垂體腺瘤切除術中的應用體會 累及海綿竇腫瘤的切除順序一般為，先切除鞍內腫瘤，在鞍膈充分下降之后，要根據腫瘤的特點明確腫瘤的侵襲通道，再決定先后切除順序。通過腫瘤通道輪廓化頸內動脈，依次在下間隙、上間隙、后間隙、外側間隙切除腫瘤。當通過腫瘤通道切除間隙內腫瘤后，開放海綿竇的內側壁以及前壁，要注意的是要根據腫瘤的具體特點，決定腫瘤切除的順序。如果切除外側間隙的腫瘤，一定要先打開下間隙，否則容易損傷血管和神經。本文單獨侵犯上間隙2 例，下間隙2 例，侵犯海綿竇上、下間隙2 例，侵犯上、下、外側間隙5 例，侵犯上、下、后間隙4 例；腫瘤全切除11 例，次全切除4 例（2 例為外側間隙殘留，2例為上、外側間隙腫瘤殘留）。腫瘤殘留的原因可能與暴露不夠充分有關，由于腫瘤與海綿竇前壁硬膜粘連，擔心分離過程中會損傷頸內動脈，因此未能充分顯露上間隙及外側間隙，造成腫瘤殘留。在神經導航和術中多普勒超聲輔助下，術中可避開頸內動脈，打開外側間隙，充分顯露，能減少腫瘤術后殘留。

侵襲海綿竇的垂體腺瘤手術最可能損傷的神經是外展神經和動眼神經[11，12]。由于神經內鏡經鼻蝶入路暴露海綿竇的前下壁，不同于開顱手術暴露的海綿竇解剖，使神經內鏡經鼻蝶入路避開了海綿竇的大部分神經，從而降低術后神經損傷發生率。本文Knosp分級4級的腫瘤質地都比較軟，術中確實沒有完全清晰地看到外展神經和動眼神經，在受侵犯的海綿竇間隙內，使用雙吸引器和刮匙切除腫瘤后，出現眼球外展障礙1 例，術后3 個月自愈；1 例動眼神經麻痹，術前就出現受侵襲側瞳孔較對側增大，神經內鏡下擴大經蝶經動眼神經三角入路切除腫瘤，可能對動眼神經有損傷，術后出現眼瞼下垂，2周后恢復。當考慮到每個間隙的重要結構時，就會有意識地去保護神經血管，避免嚴重并發癥。當然，隨著手術技術水平的提高，如果在切除腫瘤的同時，能夠直視下暴露神經血管的走形，就可以更好地保護重要結構。

在術前評估時，除了跟標準的手術入路相同的一些檢查之外，要特殊強調CTA 或DSA 檢查。文獻報道垂體腺瘤合并動脈瘤的比例最高達7%，充分的血管檢查可以明顯地降低圍手術期血管意外[11，13]。術中采用多模態技術保護頸內動脈的方法：打開蝶竇時去除蝶竇粘膜，清晰顯示重要解剖標志物，神經導航確定腫瘤邊界及頸內動脈位置，使用多普勒超聲實時定位頸內動脈位置，可以減少頸內動脈損傷幾率。術前進行降血壓條件下的球囊閉塞試驗，術中出現頸內動脈破裂出血時，可根據情況閉塞頸內動脈，減少并發癥。

總之，神經內鏡下經鼻入路手術切除侵襲海綿竇垂體腺瘤的效果良好，基于頸內動脈的自然走形的海綿竇間隙劃分方法為侵襲海綿竇垂體腺瘤的手術治療提供了新思路。