腹腔鏡輔助經肛門直腸肌鞘結腸拖出術治療先天性巨結腸的療效

左銘君, 張旻中, 朱 敏

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院, 1. 手術室, 2. 兒普外科, 上海, 200093)

先天性巨結腸是臨床較為常見的腸神經元發育異常性疾病，以發育遲緩、腹脹嘔吐、便秘為主要表現[1]。引發此病的具體病因目前尚未完全清楚，大部分學者[2]認為先天性巨結腸是環境因素與多基因遺傳共同作用的結果。該病的發病機制在于遠端腸管的神經細胞功能異常，致使腸管處于一種痙攣的狀態，造成功能性的腸梗阻，進而代償性增大近端腸管。目前，可采取綜合性非手術療法治療先天性巨結腸，包括定期使用等滲鹽水清洗腸道，擴肛以防止結腸內的糞便淤積，但此方式的效果并不顯著。故臨床多采取手術治療此病，以經肛門直腸肌鞘結腸拖出術(Soave)為主要治療方式，但術后可能發生對患兒預后不利的并發癥。本研究分析先天性巨結腸患兒采取腹腔鏡輔助經肛門Soave治療的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年12月在本院就診的先天性巨結腸患兒86例，采用隨機數表法分為觀察組(n=43)和對照組(n=43)。觀察組男24例，女19例，年齡6個月～5歲，平均年齡(2.75±0.73)歲，體質量7.22～20.35 kg, 平均體質量(13.79±2.18) kg。對照組男22例，女21例，年齡7個月～5歲，平均年齡(2.77±0.72)歲，體質量7.28～20.35 kg, 平均體質量(13.82±2.17) kg。納入標準: ① 患兒確診為先天性巨結腸; ② 患兒家屬對本研究知情同意。排除標準: ① 合并心、肝、腎功能障礙的患兒; ② 存在其他肛腸病的患兒; ③ 既往有腹部手術史的患兒。本研究在醫院倫理委員會的批準下實施, 2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

術前準備工作: 檢查患兒的血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能，進行腹部影像學檢查，以明確病變部位。同時，進行鹽水灌腸，加強營養支持以減輕患兒的腹脹，使患兒保持良好的營養狀態。

對照組采取經肛門Soave術。具體方法: ① 給予患兒插管全麻并留置導尿管，患兒取膀胱截石位，選用小兒肛窺器輕柔緩慢地擴張肛門; ② 將4針牽引線置入肛門內，并牽開肛門，直腸黏膜用電刀切開，將其和肌層分開，直腸黏膜分離直至6 cm; ③ 切開直腸肌層、漿肌層環形后，結扎乙狀結腸腸系膜與直腸上段，對近端腸壁行冰凍活檢; ④ 將部分后壁直腸肌鞘切除，觀察沒有活動性的出血時，方可縫合固定直腸肌鞘與拖出的結腸，然后在距肛緣0.6 cm處將結腸切除，直腸齒線黏膜及結腸段端用可吸收線行間斷縫合，并留置肛管。

觀察組采取腹腔鏡輔助經肛門Soave術。具體方法: ① 給予患兒插管全麻并留置導尿管，患兒取平臥位，切口在臍環上緣0.5 cm處，腹腔用氣腹針穿刺后，將腹腔鏡和5 mm的套管針(Trocar)置入; ② 用腹腔鏡對腹部進行探查，冰凍活檢并明確結腸的病變部位及切除范圍，用超聲刀對直腸系膜進行游離; ③ 再切開直腸側韌帶，對左半結腸進行游離，經肛門將離結腸牽引出來，然后采取經肛門Soave術治療，方法同對照組。

術后，對患兒進行3個月的隨訪，以評估其肛門功能、生活質量。

1.3 觀察指標

比較2組的手術情況、術后3個月的肛門功能、術前及術后3個月的生活質量，并比較2組的并發癥發生率。

胃腸功能恢復標準[3]: 術后，患者的飽脹癥狀明顯減輕，可以正常排氣，正常排便，有饑餓感。肛門功能評分標準[4]: 從便秘、便意、失禁方面評估，總分6分，分數越低提示肛門功能越差。生活質量量表(SF-36)評分標準[5]: 從活力、精神健康、生理機能3個維度評估，各維度得分在0～100分，患者的生活質量與分數呈正向變化。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組手術情況比較

觀察組手術時間和住院時間、胃腸功能恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術情況比較

2.2 2組肛門功能比較

術后3個月，觀察組的便秘、便意、失禁評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組肛門功能比較 分

2.3 2組生活質量比較

2組術前生活質量比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后3個月，觀察組的活力、精神健康、生理機能評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組生活質量比較 分

2.4 2組并發癥情況比較

觀察組的并發癥發生率為4.65%(2/43), 低于對照組的20.93%(9/43), 差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組并發癥情況比較[ n(%)]

3 討 論

先天性巨結腸是由于結腸缺乏神經節細胞，導致腸管發生持續痙攣，糞便淤積于近端結腸，且近端結腸擴張、肥厚，是小兒多發的腸道疾病之一[6]?；純憾喟橛斜忝匕Y狀，若長期腹脹便秘，可降低患兒食欲，影響營養吸收，進而導致患兒消瘦，發育進度明顯低于同齡健康者。先天性巨結腸最常見和最嚴重的并發癥是巨結腸伴發小腸結腸炎，若患兒得不到及時有效的治療，會危及其生命安全[7]。目前，臨床多采取經肛門Soave術治療此病，但由于此手術方式的有創性，極易使患兒術后出現一系列的并發癥，延緩康復進程[8]。近年來，隨著醫療技術的提高及微創手術的發展，腹腔鏡輔助經肛門Soave術逐漸被應用于先天性巨結腸患兒的臨床治療中。為此，本研究對所選患兒分別采取經肛門Soave術和腹腔鏡輔助經肛門Soave術治療，對比分析2種術式的應用價值，為臨床提供參考。

腹腔鏡輔助經肛門Soave術能從多角度對腹腔進行觀察，全面探查腹腔的內部情況，具有術野清晰、操作靈活的優點，比單一的經肛門Soave術效果更好[9]。張朋等[10]研究指出，腹腔鏡輔助經肛門Soave術具有恢復快、術中出血量少、創傷小的特點，多適用于常見型及短段型先天性巨結腸的治療。本研究結果顯示，采取腹腔鏡輔助經肛門Soave術治療患兒的手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間均較短，術后3個月時，患兒的便秘、便意、失禁等肛門功能評分均較高。分析其原因: 腹腔鏡輔助經肛門Soave術能在直視下對系膜血管進行充分游離，具有良好的止血效果。此術式不在腹內切除病變的腸管，能降低感染發生率，有效防止術后出現腸粘連。同時，在直視下，直腸采用超聲刀分離的準確度較高，能降低對肛門括約肌的損害程度，顯著減少經肛門的操作時間，創傷較小，能加速患兒的康復，進而使得患兒的住院時間縮短[11-13]。

此外，本研究還對先天性巨結腸患兒的生活質量和并發癥發生情況進行了分析。結果顯示，術后3個月，采取腹腔鏡輔助經肛門Soave術治療患兒的活力、精神健康、生理機能評分均增加，且其并發癥發生率為4.65%, 顯著低于采取經肛門Soave術治療患兒的20.93%, 提示實施腹腔鏡輔助經肛門Soave術后，先天性巨結腸患兒的臨床癥狀得到有效緩解，且此術式的并發癥較少，明顯提高了患兒的生活質量。這主要由于腹腔鏡輔助經肛門Soave術在直視條件下，能明顯降低對肛門括約肌的損傷程度，減輕術中牽拉，降低小腸結腸炎等并發癥的發生率。經治療后，患兒的病情得到顯著改善，生理缺陷得以糾正，在恢復正常生理解剖結構的同時，還能提升患兒的肛門功能，有利患兒恢復正常生活。此外，手術治愈先天性巨結腸，能促使患兒保持積極樂觀的心態，提高身心健康程度，進而提升其生活質量[14-16]。

綜上所述，腹腔鏡輔助經肛門Soave術能有效改善先天性巨結腸患兒的肛門功能、胃腸功能，提高患兒生活質量，減少并發癥的發生。