血漿微小核糖核酸-21對急性心肌梗死患者心肌缺血程度及預后的評估價值分析

張 驍, 宗剛軍, 沈 沁

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院 心血管內科, 江蘇 無錫, 214000)

急性心肌梗死(AMI)是臨床較為常見的一種急危重癥，目前已成為嚴重的公共衛生問題之一[1]。AMI的主要病理基礎為內膜淺表糜爛以及不穩定斑塊纖維帽破裂，臨床治療原則以盡快開放阻塞的冠狀動脈(簡稱冠脈)，確保心肌缺血灶恢復有效血供，減少主要不良心血管事件(MACE)發生，改善預后為主，因此盡早識別AMI患者的心肌缺血嚴重程度能有效改善其預后結局[2]。目前，Gensini評分和SYNTAX評分是評估AMI患者心肌缺血程度的常用工具，但其準確性較低且預后預測價值不高[3]。近年來相關研究[4-5]發現，微小核糖核酸(miRNA)在抑制動脈粥樣硬化斑塊炎性反應、改善內皮細胞功能等生理活動方面發揮著重要作用，尤其是微小核糖核酸-21(miRNA-21)被認為與心肌損傷密切相關。本研究探討了miRNA-21水平評估AMI患者心肌缺血嚴重程度及預后的臨床價值，以期為AMI的臨床診療提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月在本院就診的150例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象，其中男85例，女65例，平均年齡(41.4±12.3)歲，均簽訂知情同意書。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核批準，并全程接受監督。納入標準: ① 符合中華醫學會心血管病學分會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》(2016年修訂版)中的AMI診斷依據者[6]; ② 年齡>18歲者; ③ 發病至治療時間間隔不長于12 h者; ④ 臨床資料完善，按醫囑定期隨訪者。排除標準: ① 罹患冠脈痙攣、嚴重心律失常、心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病等心臟疾病者; ② 腎、肝、肺等重要器官功能不全者; ③ 血液系統疾病、惡性腫瘤等嚴重疾病患者。采用SYNTAX評分評估患者的冠脈病變程度，并根據SYNTAX評分的不同將患者分為輕度組(SYNTAX評分<23分)58例、中度組(SYNTAX評分23～32分)48例和重度組(SYNTAX評分>32分)44例。3組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、家族史、原發疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 臨床治療方法

3組AMI患者急診入院后均接受急診心電圖、血常規、凝血常規、肝腎功能等檢查，參照臨床治療指南[6]術前予以雙重抗血小板聚集治療(阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片300 mg), 并進行急診經皮冠脈介入治療術(PCI), 球囊預擴張充分后置入雷帕霉素藥物洗脫支架，在球囊后擴展，造影顯示殘余狹窄低于5%, 支架有效貼壁，無慢血流、夾層、無復流等現象。術后繼續予以阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg雙重抗血小板治療。

1.3 血清miRNA-21表達及生化指標水平檢測方法

采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)法檢測血清miRNA-21表達水平。入院后在冠脈造影前抽取患者外周靜脈血3 mL, 應用高速離心機離心20 min, 轉速為3 000 轉/min, 離心半徑為10 cm。分離樣本上清待檢。應用TRIzol試劑盒(購自Invitrogen公司)提取血細胞總RNA, 以血細胞總RNA為模板，通過TaqMan逆轉錄酶作用，將總RNA反轉錄成cDNA，反應條件為95 ℃預變性60 s, 95 ℃變性30 s, 60 ℃退火30 s, 72 ℃延伸42 s, 連續循環40次。選取U6為內參基因，依據Taqman探針試劑盒操作標準，通過熒光定量PCR擴增儀(購自ABI公司)檢測miRNA-21基因相對表達量，以2-△△Ct表示相對表達量結果，其中△△Ct=(Ct目的基因-CtU6)-(Ct對照目的基因-Ct對照U6)。采用全自動生化儀檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、空腹血糖(FBG)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指標水平。

1.4 冠脈病變程度評估方法

采用冠脈病變SYNTAX評分與Gensini評分定量計算3組AMI患者的冠脈病變程度，2種評分法均是對患者冠脈每個分支的病變嚴重程度進行評估賦值，再將所有分支的評分值累積計算，即得到該AMI患者的冠脈病變程度。本研究中, SYNTAX評分與Gensini評分由2名有經驗的專科醫師獨立評估，評估結果差距較大時由第三方醫師進行獨立評估。AMI患者冠脈病變SYNTAX評分與Gensini評分越高，表示冠脈病變程度越嚴重。

1.5 隨訪及預后評估

3組患者出院后均接受1年隨訪，每隔1個月隨訪1次，共隨訪6次，門診隨訪過程中記錄每例患者發生MACE的具體類型及時間等。MACE包括心源性死亡、非致命性再次心肌梗死、嚴重心力衰竭、室顫以及惡性室性心動過速等嚴重心血管事件。依據隨訪MACE發生情況將AMI患者分為非MACE組108例和MACE組42例，比較2組患者的血清miRNA-21基因表達水平、SYNTAX評分與Gensini評分差異。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床指標比較

中度組的血漿miRNA-21水平、Gensini評分及SYNTAX評分均低于重度組且高于輕度組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組間LDL-C、HDL-C、2 hPBG、FBG、Hcy水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3組PT、INR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者相關臨床指標水平比較

2.2 血漿miRNA-21水平與Gensini評分、SYNTAX評分的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示, AMI患者血漿miRNA-21水平與Gensini評分、SYNTAX評分呈顯著正相關(P<0.05), 見表3。

表3 AMI患者血漿miRNA-21水平與Gensini評分、SYNTAX評分的相關性分析

2.3 不同預后的AMI患者相關臨床指標比較

隨訪1年, MACE組的血漿miRNA-21水平、Gensini評分及SYNTAX評分均高于非MACE組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 MACE組與非MACE組相關臨床指標水平比較

2.4 AMI患者預后影響因素的多元Logistic回歸分析

以AMI患者隨訪1年預后結局為因變量，以LDL-C、HDL-C、2 hPBG、FBG、Hcy、血漿miRNA-21、Gensini評分及SYNTAX評分為自變量，進行多元Logistic回歸分析。結果表明，血漿miRNA-21水平、Gensini評分與SYNTAX評分是AMI患者隨訪1年預后的影響因素(OR=3.656、2.887、2.913,P=0.013、0.036、0.029), 見表5。

表5 AMI患者預后影響因素的多元Logistic回歸分析

2.5 血漿miRNA-21水平診斷AMI患者預后不良的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，血漿miRNA-21截斷值3.25預測AMI患者隨訪1年預后不良的曲線下面積(AUC)為0.824,P值為0.023, 敏感度為83.9%, 特異度為87.6%, 見圖1。

3 討 論

冠脈主干及分支發生阻塞性病變導致的嚴重心肌缺血是AMI發病的病理基礎，與患者的預后結局密切相關[7]。AMI的臨床治療關鍵是盡快開通阻塞冠脈，改善心肌缺血，以降低病死率和改

善心功能，因此可靠準確地評價AMI患者的心肌缺血程度，能有效評估患者預后以及MACE發生情況[8]。目前，臨床可用于評估AMI患者心肌缺血情況的指標較多，其中最常用的為Gensini評分及SYNTAX評分等冠脈系統病變評分，這些評分指標對分析早期接受血管再通治療AMI患者的臨床治療方案有重要參考價值[9-10]。但臨床研究[11]也證實，這些評分指標對預后尤其是MACE發生的診斷準確度不佳，因此深入研究AMI患者心肌缺血病理過程進而探尋能反映MACE發生情況的臨床指標已成為近年來的研究熱點之一。

miRNA是一類由20～30個核苷酸構成的內源性非編碼RNA分子[12-14]。臨床研究[11, 15-16]發現, miRNA參與心力衰竭、冠心病、心肌病等心血管疾病的發生發展過程，其中miRNA-21是最受關注的一種miRNA。miRNA-21不僅能特異性調控血管損傷的修復過程，而且能有效調節心肌細胞代謝活性，進而影響心肌收縮舒張功能[17]。多項臨床實驗[18-19]顯示，冠心病患者循環中miRNA-21呈高水平表達，并且與心肌缺血程度存在一定相關性，可作為新的心肌損傷標志物。國外研究[20]證實, miRNA-21不僅能早期評估冠心病患者PCI術后再狹窄情況，而且其血漿水平與再狹窄程度存在相關性。研究[21]發現, AMI、不穩定型心絞痛及非心源性心絞痛等不同類型的急性冠脈綜合征患者血漿miRNA-21水平存在差異，提示血漿miRNA-21水平與心肌缺血程度可能存在一定相關性，因此推測miRNA-21表達梯度能評估AMI患者的心肌缺血程度，進而較好地預測患者預后[22]。

本研究以SYNTAX評分為依據將AMI患者分成3組，通過篩選研究對象，確保年齡、吸煙史、家族史以及高血壓、糖尿病病史等重要一般因素沒有組間差異，保證系統偏移最小。本研究結果顯示，血漿miRNA-21水平、Gensini評分及SYNTAX評分在不同程度冠脈病變組別中存在梯度差異，即重度組高于中度組，中度組高于輕度組。本研究還發現，血漿miRNA-21與Gensini評分及SYNTAX評分均呈正相關，表明血漿miRNA-21與冠脈病變程度存在正相關關系，因此血漿miRNA-21水平能有效評估心肌缺血程度。隨訪1年結果顯示，發生MACE的AMI患者血漿miRNA-21水平更高，說明血漿miRNA-21與預后結局也存在相關性。多元Logistic回歸分析結果證實，血漿miRNA-21、Gensini評分及SYNTAX評分均是AMI患者發生MACE的影響因素。此外，與Gensini評分及SYNTAX評分相比，血漿miRNA-21診斷AMI患者預后結局的臨床價值顯著更優，特異性和敏感性也顯著更高，因此更宜用于預測AMI患者術后MACE發生概率。

綜上所述，血漿miRNA-21能簡便準確地評估AMI患者心肌缺血程度，預測近期隨訪預后結局，存在較好的特異性，具有較好的臨床應用價值。然而本研究存在單中心、樣本量較小、隨訪時間較短等不足，未來還需進一步深入研究加以驗證，并探討血漿miRNA-21對AMI患者遠期預后的預測價值。