血漿容量預測慢性收縮性心力衰竭患者的預后價值

汝 奎, 武冰琳, 姚 鵬

(安徽省宿州市第一人民醫院 心內科, 安徽 宿州, 234000)

慢性心力衰竭(CHF)是大多數器質性心臟病的最終病理階段，泵血功能障礙和充血是CHF病情惡化的主要原因[1]。準確評估循環血量對早期識別CHF和疾病嚴重程度具有十分重要的意義。目前對CHF患者血漿容量(PV)直接測量方法多具有創傷性。經胸超聲心動圖應用最廣泛，有多個定量參數，如心室大小和容積、射血分數、二尖瓣E/A、肺動脈收縮壓、下腔靜脈充盈壓等[2], 但易受檢查者經驗、患者體型和呼吸的影響。干體重和體質量指數變化不敏感，且易受臨床治療的影響。研究[3]發現，根據Duarte公式估計PV(100-紅細胞壓積/血紅蛋白)水平與男性CHF患者臨床預后直接相關。在射血分數保留的早期舒張性心力衰竭患者中, PV與多個超聲定量參數有較好的相關性[4]。PV主要根據血常規中紅細胞壓積和血紅蛋白2個定量參數進行簡單估算，臨床應用十分方便[5-6]。目前, PV與慢性收縮性心力衰竭(SHF)患者短期預后的關系還不確定。本研究探討PV預測慢性SHF患者短期預后價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年10月于本院確診的慢性SHF患者共160例為研究對象，納入標準: ① 年齡18～80歲; ②符合中國心力衰竭診療指南標準[7]，即心力衰竭癥狀和體征+左室射血分數(LVEF)<40%+心力衰竭標志物腦鈉肽(BNP)大于參考值2倍者; ③ 首次確診，既往未進行抗心力衰竭治療者; ④ 取得患者的知情同意，經本院倫理委員會批準，患者臨床和隨訪資料完整。排除標準: ① 急性心力衰竭、單純舒張性心力衰竭者，合并心肌病、心肌炎、先天性心臟病、瓣膜性心臟病者; ② 惡性心律失常者; ③ 惡性腫瘤、重癥感染、自身免疫性疾病、營養代謝性疾病者; ④ 入院病情較重，需要入住ICU或者輔助機械通氣、床旁腎臟替代治療等者。

1.2 方法

根據入院PV[(100-紅細胞壓積(%)/血紅蛋白(g/L)]水平分為Q1組(<3.41)52例、Q2組(≥3.41～<4.38)55例和Q3組(≥4.38)53例。比較組間患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙比例和合并癥，體格檢查包括美國紐約心臟病協會(NYHA)分級、心率、收縮壓、舒張壓和體質量指數(BMI), 實驗室檢查包括白蛋白、血尿酸、尿素氮(BUN)、肌酐、調整腎小球濾過率(eGFR)、N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、血紅蛋白和紅細胞壓積，心臟超聲包括LVEF、左室舒張末內徑(LVEDD)、左室收縮末內徑(LVSDD)和E/A, 臨床用藥包括血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β受體阻斷劑、螺內酯、口服利尿劑和地高辛。

隨訪截至2021年4月，隨訪時間6.0～30.0個月，中位時間22.1個月。出院后定期門診或者電話隨訪，了解病情進展、是否住院以及死亡。記錄全因死亡事件，定義為任何原因的死亡。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 組間臨床資料和生化指標水平比較

Q1組、Q2組、Q3組患者年齡、NT-proBNP水平、肌酐水平、紅細胞壓積呈升高趨勢，收縮壓和舒張壓、血紅蛋白水平呈降低趨勢，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 組間臨床資料和生化指標水平比較

2.2 組間生存率的比較

隨訪結束時共有45例患者為全因死亡(28.1%, 45/160), 其中Q1組7例(13.5%, 7/52), Q2組13例(23.6%, 13/55), Q3組25例(47.2%, 25/53); Q1組、Q2組、Q3組全因死亡率呈增加趨勢，組間比較差異有統計學意義(χ2=15.589,P<0.001)。出院前3組PV值比較，差異無統計學意義(Z=1.096,P=0.102)。

2.3 全因死亡的危險因素分析

單因素Cox回歸分析顯示，年齡、NT-proBNP、肌酐、紅細胞壓積和PV升高增加了全因死亡風險，而收縮壓、舒張壓和血紅蛋白升高則降低了全因死亡風險(P<0.05)。多因素Cox回歸分析顯示, PV和ln(NT-proBNP)升高是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 全因死亡的危險因素分析

2.4 預測全因死亡的ROC分析

ROC顯示, PV、ln(NT-proBNP)以及聯合診斷預測全因死亡的AUC值分別為0.753、0.692和0.841(P<0.05)。見表3。

表3 預測全因死亡的效能比較

3 討 論

CHF患者入院病情往往變化較快，需要盡快、準確評估病情特點和嚴重程度，并提供恰當的臨床干預策略，以提高臨床療效和改善生存預后。PV能夠較好反映機體的充血狀態和泵功能, PV過高提示血液濃縮，往往伴隨心臟主動泵血功能障礙和外周循環壓力過高，需要增強心肌收縮力和降低血管阻力，避免大劑量利尿處理; PV過低提示血液稀釋，往往提示輸液過多過快，此時需要降低輸液量、增加利尿和提高心臟舒張功能[8-9]。PV根據血漿血紅蛋白和紅細胞壓積進行計算，來源方便、快捷，能夠較準確和靈敏地反映治療過程中機體的循環血容量，并指導臨床正確治療。

本研究顯示, Q1組、Q2組、Q3組患者年齡、NT-proBNP水平、肌酐水平、紅細胞壓積呈顯著升高趨勢，收縮壓和舒張壓、血紅蛋白水平呈顯著降低趨勢(P<0.05), 提示PV水平與多個心力衰竭高危因素緊密聯系[10]。高齡患者往往易出現PV升高, PV升高往往提示機體血壓下降, NT-proBNP水平是目前診斷心力衰竭和疾病嚴重程度的最重要生化標志物[11]。隨訪發現，慢性SHF的全因死亡率高達28.1%, Q1組、Q2組、Q3組全因死亡率呈顯著增加趨勢(P<0.05), 提示PV升高預示預后較差。Cox回歸分析顯示, PV和ln(NT-proBNP)升高是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。JENSEN J等[12]通過一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗評估了心力衰竭患者細胞外容量、PV和腎小球濾過率的影響，認為PV是一個準確反映心力衰竭血容量變化的靈敏指標，對評估藥物臨床療效有較好的作用。容量調節、評估和管理仍然是心力衰竭患者的基本問題，需要考慮間質和血管內液體相互作用的動力學以及液體從內臟靜脈床到中央肺循環的再分配[13-15]。對總血容量進行定量測量，有助于鑒別血漿容量和紅細胞質量的異質性，是慢性心力衰竭患者容量超負荷的特征，有助于指導個體化治療[16-18]。

最后, ROC顯示, PV、ln(NT-proBNP)以及聯合診斷預測全因死亡的AUC分別為0.753、0.692和0.841(P<0.05), 提示聯合PV和ln(NT-proBNP)能夠較好預測慢性SHF患者短期生存預后。

本研究創新點是采用了臨床最易獲得的生化指標進行估算PV，能夠較好預測患者短期生存預后，指導醫生早期識別預后不良的高危患者，并進行合適的出院后康復和嚴密隨訪。當然，該研究仍有一定的局限性，如樣本量和隨訪時間有限，需要更大樣本量、多中心、更長時間的結果進行驗證。此外，影響PV的臨床因素可能較多，如臨床輸液治療、患者飲食和營養代謝、基礎疾病等，本研究未能動態監測PV變化，是否存在比治療前單一時刻更佳的時間點來預測患者預后未能明確。

綜上所述，慢性SHF患者PV升高對預測短期全因死亡有重要的應用價值，有望成為指導臨床早期評估患者預后的重要生化指標。