三氧自體血回輸在改善冠狀動脈病變患者非心臟手術后心肌損傷中的作用

諸 亮, 許靈珊, 吳周全, 鄒志清

(1. 南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000;2. 南京醫科大學, 江蘇 南京, 211166)

圍術期心肌損傷是非心臟手術患者的常見并發癥，其發生率可達3%～16%[1-2], 既往有冠狀動脈病變的患者更易發生[3]。近年來，三氧因具有較強的抗炎、抗氧化、抑制細胞凋亡等作用成為心肌保護選擇的新策略[4-6]。目前臨床研究[7]已發現將一定濃度的三氧混合氣體與自體血等容量混勻后再回輸到體內的療法可明顯減少冠心病患者的胸痛次數，降低血小板的聚集率、血細胞比容及黏滯度，但能否改善圍術期心肌損傷還有待進一步探討。本研究探討三氧自體血回輸在冠心病患者非心臟手術后心肌損傷中的保護作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年4月—2021年8月擬在腔鏡輔助下行胃癌、腸癌及食管癌根治術的患者90例為研究對象，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅲ級。納入標準: ① 術前存在冠狀動脈病變者; ② 紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者。排除標準: ① 存在三氧自體血回輸使用禁忌證者[8]; ② 合并肺、腦、肝、腎功能不全者。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者均同意參加本研究并簽署知情同意書。將90例患者隨機分為三氧治療組(n=45)和對照組(n=45), 2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入手術室后開放外周靜脈，行心電、血氧飽和度和麻醉深度監測，加熱毯溫度調至37 ℃, 局麻下行橈動脈穿刺置管和頸內靜脈穿刺置管。麻醉誘導: 依托咪酯0.4 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg, 羅庫溴銨1.0 mg/kg, 待腦電雙頻指數(BIS)降至40～60時，行氣管插管后機械通氣。麻醉維持: 丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼5.0～10.0μg/(kg·h), 右美托咪定0.5 μg/(kg·h), 七氟烷0.5%～1.0%, 順式阿曲庫銨間斷靜推; 手術期間通過調整丙泊酚、右美托咪定和七氟烷的劑量將BIS維持在40～60; 術中維持中心靜脈壓(CVP)在5.0～10.0 cmH2O, 當CVP<5.0 cmH2O時, 于10 min內快速補充萬汶150 mL后再次測定CVP, 并根據情況選擇繼續快速補液或輸液速度維持0.2 mL/(kg·min), 當CVP>10.0 cmH2O時減慢輸液速度; 維持圍術期尿量>0.5 mL/(kg·h), 必要時靜脈推注5.0～10.0 mg呋塞米注射液。根據患者情況泵注多巴胺或去甲腎上腺素，維持血壓下降不超過基礎血壓的20%, 當心率(HR)<45次/min時，予以阿托品提高心率。術畢時, 2組患者均在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯加靜脈自控鎮痛，鎮痛泵配方: 右美托咪定100 μg、舒芬太尼100 μg、托烷司瓊10 mg加入生理鹽水至100 mL, 背景劑量2 mL/h, 沖擊劑量2 mL/次, 鎖定時間30 min。剔除標準: ① 術中血壓低于基礎血壓20%的時間>10 min者; ② 術中發生大出血者(>10 mL/kg); ③ 術中發生心跳驟停、肺栓塞者; ④ 術后發生腦梗死者。

三氧治療組于手術當天及術后第1、2天經中心靜脈導管處采血150 mL, 存放于一次性無菌真空血袋中。抽取的血液與血袋中的抗凝劑混合，防止血液凝結。采用注射器抽取150 mL三氧加入至血液中(血液與三氧的比例為1∶1, 三氧濃度為25 μg/mL), 以緩慢的圓周運動將血液-三氧混合物振動約1 min, 直至血液變為鮮紅色的含氧血，最后通過靜脈注射將血液重新輸回血管內(約100滴/min), 三氧自體血回輸過程在25 min內完成。三氧自體血治療均由同一位操作熟練的麻醉醫師完成，且對本研究目的不知情。

對照組于手術當天及術后第1、2天經中心靜脈導管處采血150 mL, 存放于一次性無菌真空血袋中。抽取的血液與血袋中的抗凝劑混合，防止血液凝結。混合后通過中心靜脈回輸至患者體內。

1.3 觀察指標

分別于麻醉前(T0)、術后6 h(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)抽取靜脈血3 mL, 采用化學發光法測定血漿心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT), 采用免疫透射比濁法測定C反應蛋白(CRP), 采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)。采用經胸超聲顯示胸骨旁左室長軸和心尖四腔心切面，并測定相應時間點的三尖瓣前葉瓣環的移位(TAPSE)和左室射血分數(LVEF)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三氧自體血回輸對術后cTnI和cTnT的影響

相較于T0, 2組患者術后血漿cTnI、cTnT水平較有不同程度的升高，其中T2時達到高峰，差異有統計學意義(P<0.01); 與對照組比較，三氧治療組T2、T3、T4時cTnI、cTnT水平較低，差異有統計學意義(P<0.01), 見表2。

表2 2組圍術期cTnI及cTnT比較 mg/mL

2.2 三氧自體血回輸對心功能及血管活性藥物使用的影響

2組患者T0時LVEF、TAPSE的差異無統計學意義(P>0.05); 相較于對照組，三氧治療組T1、T2、T3時LVEF、TAPSE增高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表3。三氧治療組患者術后24 h的VIS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01), 見表4。

表3 2組LVEF和TAPSE比較

表4 2組患者TWA-MAP及VIS比較

2.3 三氧自體血回輸對CRP及IL-6的影響

與對照組相比，三氧治療組術后24 h的CRP及IL-6較低，差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者圍術期CRP及IL-6比較

3 討 論

三氧自體血回輸作為一種新興的治療手段，在降脂及改善冠心病的臨床癥狀等方面具有較好的效果[8-9]。李鴻超等[7]發現，三氧治療能明顯減少冠心病患者胸痛的發作次數，縮短持續時間，改善血液循環。目前，三氧治療的作用機制可能為: ① 三氧治療可減少炎癥因子釋放，抑制炎癥反應[10-11]; ② 三氧治療能刺激體內抗氧化系統以提高抗氧化防御能力[12]; ③ 三氧治療能抑制氧自由基、減輕脂質過氧化反應并改善心肌細胞凋亡。本研究將三氧自體血回輸用于圍術期的心肌保護治療，結果表明其能夠減輕術后心肌損傷，改善心功能。

本研究發現術前存在冠狀動脈病變的患者術后cTnI和cTnT明顯升高，且2組患者均在術后12 h達到高峰，這與心肌損傷后cTnI和cTnT表達的時間曲線相一致。此外，本研究于手術當天及術后第1、2天給予患者三氧治療，結果表明三氧治療明顯降低了術后血漿中cTnI和cTnT的濃度，同時縮短了血漿中cTnI和cTnT恢復至正常的時間，說明圍術期三氧治療具有較好的心肌保護作用。統計學分析發現三氧治療與時間不存在交互作用，即三氧的治療效果不隨著時間的變化而變化。

TAPSE是反映右心收縮功能的超聲心動圖指數，其結果不受圖像質量的影響[13]。本研究采用經胸心臟超聲評價術后不同時間點LVEF和TAPSE的變化，結果表明，患者術后的LVEF和TAPSE均有不同程度的下降，其中以術后12 h最為顯著，這也與術后12 h血漿中cTnI、cTnT達到高峰相一致，說明患者心功能受損主要與心肌損傷有關。三氧治療在一定程度上改善了術后左、右心功能，也減少了術后血管活性藥物的使用。

SESSLER D I等[14]研究認為，圍術期低血壓與心肌損傷有很強的相關性，為了避免圍術期低血壓對2組患者均衡性的影響，本研究設定了圍術期血壓維持目標(≥80%基礎血壓)，結果表明, 2組患者的TWA-MAP無顯著差異。CRP、IL-6的增高與心源性猝死和心肌梗死的發生存在顯著相關性。本研究結果表明, 2組患者術后CRP和IL-6較術前均有不同程度的升高，但三氧治療能顯著降低CRP和IL-6升高的幅度，而相關分析也表明三氧治療對cTnI、CRP及IL-6具有顯著影響，這表明三氧的心肌保護作用可能與其抗炎作用有關。

本研究也存在一定的局限性: ① 評估心功能時，除了主觀測量LVEF、TAPSE外，還應測量客觀指標如N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP); ② 三氧的抗炎作用可能與心肌保護作用有關，但本研究納入的抗炎指標只有CRP和IL-6, 聯合其他抗炎指標或可更好地反映其抗炎作用; ③ 本研究主要觀察了三氧治療的臨床療效，未深入探討其作用機制。總之，三氧自體血回輸技術能夠減輕圍術期的心肌損傷，改善心功能，維持血流動力學的穩定。