碩通鏡與經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的Meta分析

顧君，吳海超，何澤喜，丁明霞

昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101

尿路結石是臨床常見疾病之一，以腎結石和輸尿管結石居多，其發病的影響因素眾多，包括性別、種族、年齡、氣候環境、生活習慣、飲食及營養狀態等[1-3]。臨床上上尿路結石多為草酸鈣結石，質硬，粗糙，不規則，因此不易通過飲水、運動、藥物治療等方式進行排石，大多需要有創性治療方式的干預，主要包括體外沖擊波碎石、腎輸尿管切開取石術、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管鏡碎石取石術等幾種方式。目前AUA 結石外科手術指南建議將PCNL 作為腎內結石>2 cm 或下極結石>1 cm 患者的一線治療方案[4]，亞洲泌尿學會尿石病臨床指南也將PCNL 作為腎結石的主要治療方案[5]。負壓組合式輸尿管鏡(碩通鏡)是近年來應用于上尿路結石治療的一種前沿新技術。與傳統的輸尿管鏡相比，碩通鏡最大的特點就是具有負壓吸引和可視化置鏡，即能夠在直視情況下建立通道，并且在手術過程當中結石收集導管始終與負壓吸引系統相連，有效增加了碎石清除的效率，所以對結石患者的創傷較小，在清除結石方面較為徹底，患者術后康復速度快，就醫體驗好，并且能有效緩解術后臨床護理壓力，備受醫生和患者的歡迎，現階段的許多臨床研究也印證了這一觀點[6-9]。但目前關于PCNL 和碩通鏡哪種方式在治療上尿路結石方面更加安全有效尚無定論，故本文對已發表的相關研究進行Meta 分析，試圖為臨床治療選擇提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型 病例對照研究、隊列研究、隨機對照研究。

1.1.2 研究對象 經臨床確診為上尿路結石的患者，且所有患者術前均經過影像學檢查證實予以排除自行排出結石的情況，無明顯手術禁忌證，并愿意接受相關手術治療方案。患者年齡、性別、種族不限。

1.1.3 干預措施 試驗組采用碩通鏡治療；對照組采用PCNL治療。

1.1.4 結局指標 術后第1天結石清除率、術后1個月結石清除率、術后結石清除有效率、并發癥發生率、平均手術時間、術中出血量、術后住院時間。

1.1.5 排除標準 ①非中、英文文獻；②不能獲取全文或無法提取本文相關結局指標的文獻；③研究對象有其他重大疾病可能對術后相關結局產生較大干擾的患者，如伴有嚴重心肺功能障礙、重度尿路感染等；④實驗設計不合理、干預措施及結局指標不相符或無法合并效應量的文獻；⑤綜述、評述性論文、會議論文、動物實驗論文、病例個案報告等文獻；⑥對于研究人群可能重復的實驗，排除樣本量小或發表年限較遠的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Punmed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、VIP、CNKI、萬方數據庫，檢索并匯集有關碩通鏡和PCNL 治療上尿路結石的研究，檢索時限均為建庫至2021年3月。同時閱讀相關文獻，采用溯源檢索的方法補充符合要求的文獻。采用主題詞+自由詞的檢索方式，英文檢索詞主要包括(NCBI 數據庫確定主題詞和自由詞等)：“Flexible ureteroscopy”；“Negative pressure”；“Shuo tong”；“Suction”；“Sotn”；“Nephrolithotomy，Percutaneous”“Nephroscope”；“Nephroscopy”；“Kidney Calculi”；“Ureteral Calculi”；“Kidney Stone”；“Ureteral Stone”；“Urinary stone”等，中文檢索詞主要包括(選用CBM數據庫確定主題詞和自由詞等)：“碩通鏡”；“負壓組合式輸尿管鏡”；“腎造口術，經皮”；“經皮腎鏡”；“尿路結石”；“腎結石”；“輸尿管結石”，檢索策略通過布爾邏輯運算符(AND/OR/NOT)、位置算符、截詞符等確定文獻檢索提問式。如圖1，以中文數據庫CNKI 和外文數據庫Pubmed檢索為例，展示本文的具體檢索策略。

圖1 檢索策略

1.3 文獻篩選和數據提取 由兩位作者獨立根據文獻標題、摘要、全文內容依據納排標準進行文獻篩選和數據提取，并相互核驗，遇到分歧由兩人協商判定，缺乏的文獻資料嘗試聯系作者獲得。主要提取的文獻數據包括：①文獻的基本信息：標題、第一作者、發表年限、研究類型等；②研究對象的基本特征：實驗組和對照組的樣本量、患者年齡、性別、結石大小和位置等；③實驗組和對照組的干預措施；④相關結局指標的測量數據結果；⑤文獻進行偏倚風險評價的判斷指標。

1.4 偏倚風險評價 本研究中對納入的回顧性病例對照研究/隊列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表進行偏倚風險評價，隨機對照試驗采用Cochrane風險偏倚評估工具進行偏倚風險評價。

1.5 統計學方法 選取Revman 5.4 進行本研究的統計檢驗。連續性變量采用均數差值(mean difference，MD)，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)，計算各效應量及95%CI。使用χ2檢驗納入研究間的異質性(檢驗水準為α=0.1)，若I2≤50%，則認為無明顯統計學異質性，采用固定效應模型；若I2>50%，則認為存在明顯統計學異質性，需進一步尋找異質性來源，在排除明顯影響臨床異質性因素后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。臨床異質性通過敏感性分析和亞組分析等方法予以排除，或只進行描述性統計與分析。Meta 分析檢驗水準為α=0.05。倒漏斗圖衡量文獻是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選過程及納入結果 按照本文制定的檢索策略初步篩檢共獲得相關文獻638 篇，經過逐層篩選排除，共納入9 篇文獻[10-18]，包括8 個回顧性研究和1個前瞻性研究，共計835例患者，其中碩通鏡組406例患者，PCNL組429例患者。文獻篩選過程及結果如圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征和偏倚風險評價結果 見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 結果分析

2.3.1 結石清除率 納入的文獻中有5 個研究[10,12-14,16]報道了術后1 d 結石清除率，5 個研究[10，14-17]報道了術后1個月結石清除率，1個研究[15]報道了術后7 d 結石清除率，1 個研究[18]報道了術后3 個月結石清除率，1 個研究[11]報道了術后結石清除有效率(但未提供術后具體隨訪時間)。因納入文獻中報道結石清除率的術后隨訪時間各不相同，因此本研究除了對術后1 d 和1 個月的結石清除率進行統計分析外，還將上述情況均視為結石清除有效的情況，以對術后結石清除總體有效率進行統計分析。其中術后1 d清除率共納入了5 個研究，包含531 例患者；術后1 個月清除率共納入了5個研究，包含399例患者；結石清除有效率共納入了9 個研究，包含835 例患者。結果顯示上尿路結石術后1 d 和1 個月結石清除率的Meta 分析各研究之間異質性較低，分別為P=0.13，I2=44%；P=0.67，I2=0 (圖3、圖4)，采用固定效應模型Meta 分析結果顯示：碩通鏡組治療上尿路結石術后1 d和1個月結石清除率均低于PCNL 組，兩組之間的差異具有統計學意義(OR=0.47，95%CI：0.26～0.82，P=0.008)(OR=0.17，95%CI：0.07～0.39，P<0.000 1)。總體清除有效率的Meta 分析各研究之間出現中等異質性(P=0.04，I2=50%) (圖5)，固定效應模型Meta 分析結果顯示碩通鏡組術后總體結石清除有效率也低于PCNL組，兩組之間的差異有統計學意義(OR=0.50，95%CI：0.29～0.84，P=0.009)，并且進一步對其進行亞組分析以探討其異質性來源，將結石清除有效率按結石大小進行亞組分析，結果顯示各組內異質性明顯降低(見圖6)，這提示結石大小可能是術后結石清除有效率的異質性來源。

圖3 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石術后1 d結石清除率比較的Meta分析

圖4 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石術后1個月結石清除率比較的Meta分析

圖5 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石清除有效率比較的Meta分析

圖6 結石清除有效率亞組分析(按結石大小)

2.3.2 并發癥發生情況 納入的文獻[10-18]均報道了并發癥發生情況，其中主要包括發熱、出血、感染、輸尿損傷、石街形成等，但由于各研究中報道的并發癥類型各不相同，并且對于并發癥的嚴重程度難以追溯，故僅對并發癥的總體發生情況進行統計分析。Meta 分析結果顯示納入研究之間的同質性良好(P=0.440，I2=0%)，固定效應模型分析結果顯示：碩通鏡組術后并發癥發生率明顯低于PCNL組，且兩組之間的差異有統計學意義(OR=0.30，95%CI：0.19～0.47，P<0.000 01)，見圖7。

圖7 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石并發癥發生情況比較的Meta分析

2.3.3 平均手術時間 納入的9篇研究[10-18]均報道了平均手術時間，但因各研究間存在高度異質性(P<0.000 01，I2=98%)，通過逐一去除每篇文獻后仍未找到異質性來源，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：碩通鏡組平均手術時間相較于PCNL 組更短，兩組間比較差異有統計學意義(MD=-15.30，95%CI：-25.01～-5.60，P=0.002)，見圖8。

圖8 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石手術時間比較的Meta分析

2.3.4 術中出血量 7 篇[10-13,15-17]文獻報道了術中出血量，其中兩篇[14，18]僅報道了血紅蛋白蛋白下降值(g/L)，未提供術中出血量(聯系作者后未提供相關數據)，故將這2 篇予以剔除。剩余研究之間的異質性明顯(P<0.000 01，I2=98%)，經敏感性分析和亞組分析后未找到明顯異質性來源，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果表明：碩通鏡組術中出血量較PCNL 組少，差異具有統計學意義(MD=-27.50，95%CI：-35.71～-19.28，P<0.000 01)，見圖9。

圖9 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石術中出血量比較的Meta分析

2.3.5 術后住院時間 納入文獻中有4 篇文獻報道了術后住院時間[10,14,16,18]，各研究間的異質性明顯(P=0.000 2，I2=84%)，見圖10，敏感性分析發現，剔除梁昌衛[10]該文獻后異質性明顯降低，這提示術后住院時間組的異質性可能來源于該篇文獻，予以剔除后，Meta 分析結果顯示同質性良好，碩通鏡術后住院時間少于PCNL 組，差異仍具有統計學意義(MD=-2.18，95%CI：-2.54～-1.83，P<0.000 01)，見圖11。

圖10 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石術后住院時間比較的Meta分析

圖11 碩通鏡與經皮腎鏡治療上尿路結石術后住院時間的異質性分析

2.4 漏斗圖分析 對各結局指標進行漏斗圖分析(圖12A～12G)，其中術后并發癥發生情況的漏斗圖(圖12D)兩側分布基本對稱，且均位于漏斗圖的中上部分，說明該結果可信度較大，未見明顯的發表偏倚，余指標可能存在一定偏倚，這與納入文獻數量較少有關。

圖12 各結局指標的漏斗圖分析

3 討論

隨著人們生活習慣和飲食結構的變化，尿路結石呈現出逐年上升的趨勢[19]，目前在人群中的患病率達1%～20%[20-21]。此外，在臨床上尿路結石患者往往伴有尿路梗阻和尿路感染，三者之間相互促進，相互影響，這使得尿路結石極易復發，許多患者深受其苦。更重要的是，上尿路結石早期通常沒有癥狀，許多患者往往不重視，一旦后期因結石負荷過大而導致尿流梗阻時就容易造成腎功能損害[22-24]、腎衰竭等嚴重的并發癥。

PCNL 是重要的泌尿外科腔內技術之一，在處理單發、多發性、鑄型結石、鹿角狀結石以及眾多復雜性腎結石方面具有其獨特的優勢。相比于傳統切開取石手術，PCNL有效減小了手術創傷，并且能根據術中情況選擇將結石一次性擊碎取出或者分期進行，因此對于結石的清除效果較好。但PCNL同時存在有術中和術后出血風險大等問題，這也使得許多患者望而卻步。隨著近年來外科手術機械的不斷改進，碩通鏡作為一種具有負壓吸引和可視化置鏡功能的器械應運而生，該技術適用于上尿路結石，而對于脊柱畸形、馬蹄腎、孤立腎等復雜性結石患者尤為適用，因此碩通鏡在結石治療中具有重要意義。該手術方式具有諸多優點：手術創傷小，并發癥少，適用性廣，術后恢復時間短，常常2～3 d即可出院，因此其已經被逐漸應用于臨床結石治療當中。目前關于PCNL 和碩通鏡在治療上尿路結石方面孰優孰劣尚無定論，因此本研究就這兩種手術方式在上尿路結石治療中的安全性及有效性進行探討，以期為臨床治療選擇提供高質量的證據。

本研究結果提示碩通鏡在治療上尿路結石中相較于PCNL 而言更為安全可靠，這很大程度上與碩通鏡的特殊構造有關。第一，碩通鏡在術中借助標準鏡的引導可以將置鏡過程可視化，使術者能在直視下將碎石鏡準確置入到輸尿管中，在大大提高了置鞘成功率的同時避免了由于操作不當所導致的輸尿管黏膜損傷甚至穿孔等并發癥。第二，碩通鏡在操作過程當中采用低壓灌注、持續對流的方式，使手術視野的清晰度更佳，同時吸收了激光在術中所產生的大部分熱能，降低對周圍組織的熱損傷，并且有效防止了水中毒、腎臟損傷、術后泌尿系感染問題。第三，PCNL 需要根據患者具體的結石情況人為地建立一個或多個皮腎通道，這不僅對術者的操作技術是一個挑戰，同時也增加了手術時間以及術中和術后出血、泌尿系統感染、腎功能損害等手術風險[25]，而碩通鏡經自然腔道逆行完成手術操作，避免了許多有創性手術的并發癥，對于上尿路結石合并感染的患者可以通過降低腎盂壓力減小細菌和毒素入血的風險，有利于患者術后康復，縮短術后住院時間。除此以外，碩通鏡的負壓吸引作用使其能夠在粉碎結石的同時利用負壓將粉末狀的碎石吸出體外，同步完成碎石和清石操作，從而有效避免了碎石屑對手術操作干擾，極大地提高了手術效率，有利于患者術后恢復。術者在術中還可以根據操作需要，隨時調節腔內壓力大小，不單有效減少了上端輸尿管結石逃逸的可能性，還能防止因術中腔內壓力過高而導致的一系列并發癥，保證手術治療的安全。但遺憾的是，本研究發現碩通鏡在結石清除率方面相較于PCNL 卻稍遜一籌，這一方面是因為許多術者經過多年的手術經驗積累，對PCNL 技術的掌握程度和熟練程度都較高；另一方面是因為隨著近年來多通道PCNL技術的成熟，PCNL在碎石視野、角度以及取石方面具有更大優勢，能夠處理許多復雜性結石。碩通鏡由于是經尿道逆行進入的，術中的手術視野及碎石角度相對受限。另外，本研究中關于平均手術時間的Meta分析異質性較高，通過逐一去除每篇文獻進行敏感性分析以及反復核查文獻信息進行亞組分析后仍未找到產生異質性的明顯原因，分析發現納入文獻中的手術時間相差較大，其原因可能與各地醫療水平、術者手術經驗、對碩通鏡技術的熟練程度等諸多原因相關。而術中出血量異質性高是因為上尿路結石手術的術中出血量難以準確地計算其精確數值，通常是根據手術前后血紅蛋白值變化進行估算，因此不免存在一定誤差。但總體而言，本文納入研究中碩通鏡組的手術時間和術中出血量均明顯少于PCNL 組，希望今后能有更多高質量的臨床隨機試驗證實該結論的科學性。

本研究不免存在一些局限性，納入的文獻數量較少，質量欠佳。此外，目前相關的研究多為回顧性病例對照研究，且結局指標缺乏一定的標準性，可能導致存在一定的偏倚。但總體而言，本研究主要結局指標的異質性在可接受范圍之內，并且分析發現了結石大小為異質性來源。當然，異質性還可能與術者技術水平、醫療條件有關。本研究漏斗圖顯示納入文獻可能存在一定偏倚，這可能與術者操作不熟練、陰性結果不利于發表、失訪等因素相關，所以應當謹慎對待這些結果，并且期待在未來能有更多大樣本、多中心、高質量的前瞻性研究和隨機對照研究對其進行更深入的探討。

綜上所述，碩通鏡是一種安全有效的治療上尿路結石的新技術。在現今提倡快速康復的時代，外科手術的安全性問題顯得尤為重要，而碩通鏡對于上尿路結石患者來說可能是一種更安全有效的治療選擇，具有很大的臨床應用價值。