急性胰腺炎嚴重程度及預后的影像學評估進展

寧曉詳，彭婕

長江大學附屬第一醫院荊州市第一人民醫院放射科，湖北 荊州 434000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種累及胰腺、全身器官的胃腸道急癥，常需多學科會診，其病因主要是膽道結石，但目前由酒精、高脂血癥等引起的急性胰腺炎患者數目也在增加。病患臨床發病特征為伴有惡心嘔吐的背部放射性中上腹痛，同時可有發熱、血胰酶升高等表現。大多數患者病情較輕，屬于急性水腫型胰腺炎，預后較好；少部分出血壞死型重癥患者多伴有胰腺壞死和器官衰竭等并發癥，死亡率高達20%[1]。因此早期識別重癥AP 尤為重要。依據2012年修訂的亞特蘭大分類及我國的實際情況[2]，AP按其嚴重程度可分為以下三種類型(表1)。計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MR)及超聲(US)技術不僅可用于診斷胰腺炎，同時對AP 嚴重程度和預后還具有預測價值。現就影像學檢查對AP嚴重程度及預后的評估價值進行綜述。

表1 AP嚴重程度分類

1 CT應用進展

1.1 CT 平掃及增強掃描 CT 檢查不僅可以診斷AP，并且可以通過形態學評分系統評估其嚴重程度，被認為是評估AP的金標準[3]。近些年，隨著CT研究的不斷深入，許多學者在CT 增強胰腺壞死方面取得了一定進展。

1.1.1 CT評分系統 評估AP嚴重程度及預后的影像評分系統有CT 嚴重程度指數(CT severity index，CTSI)和改良CT 嚴重程度指數(modified CT severity index，MCTSI)。CTSI (表2)由BALTHAZAR 等[4]提出，該指數從胰腺炎性改變和壞死兩個角度評估AP病情。文獻對CTSI 進行改良提出MCTSI，同時將二者對AP 嚴重程度和預后的評估價值進行比較，發現MCTSI 較CTSI 的敏感度和準確度更高[5]。CTSI 具有以下局限性：首先，該指數不能準確判斷胰腺外并發癥的存在，而這些并發癥(如胸水、腹水、胃腸道穿孔及炎癥等)在一定程度會影響患者的預后；其次，壞死分界值30%～50%和>50%兩者的死亡率無明顯差別。文獻經過研究之后同樣認為：與CTSI相比，MCTSI不僅是一種更簡單、更準確的評分工具，而且與住院時間、感染發展、器官衰竭和死亡率有更強的相關性[6-7]。當今涉及到AP的CT增強研究中，增強檢查的時間段不盡相同，大部分研究的CT增強檢查時間選在發病后72 h內。但文獻研究結果表明：由于發病72 h內胰腺可能沒有形成壞死，CT增強檢查無法發現胰腺形態學改變，導致其對AP嚴重程度評估產生誤差。所以目前關于CT增強檢查的合理時間段仍處于探討狀態[8-10]。在AP的影像評分系統和臨床評分系統對比方面，有研究通過Meta 分析量化CTSI 和MCTSI 預測AP 嚴重程度和死亡率的準確性，證明二者之間存在良好相關性[11]。另外在少量研究MCTSI的實驗中，YANG等[12]發現：與急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和床旁嚴重指數(beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)相比，MCTSI 在預測局部并發癥方面表現較為突出。盡管APACHE Ⅱ評分也可以作為AP并發癥的預測指標，但其敏感性低于CTSI，同時由于CT檢查相對容易獲取，因此更適合用于評估患者入院時的病情。2018年，CHOI等[10]選用兩個臨床參數和兩個影像參數構建分類樹分析模型，該研究認為與其他單一參數相比，臨床參數與影像參數的結合對疾病嚴重程度的早期預測有顯著的特異性和準確率，可早期識別需要密切監測或積極干預的患者。PAPACHRISTOU 等[13]分析臨床評分系統對AP嚴重程度的評估已經達到最佳效果，需要從其他方面切入，才能進一步提高早期預測準確性。但現今國內外臨床參數結合影像參數的研究較少。

表2 CT嚴重指數和改良CT嚴重指數

1.1.2 胰腺壞死的CT 評價 胰腺壞死包括胰腺實質壞死、胰腺外壞死及混合壞死，其中，混合壞死類型患者較多見，只有少部分患者僅存在胰腺外壞死，極少部分患者僅存在胰腺實質壞死。不同壞死類型患者病程及后續治療不同[14-15]。研究將胰腺混合壞死體積量化，與最常用的AP 嚴重程度評分(如Balthazar評分、CTSI 等)進行比較，結果顯示：胰腺混合壞死體積是預測是否器官衰竭、入住ICU等臨床轉歸最準確的參數，同時與住院時間也存在較強相關性，但住院時間不僅與AP 嚴重程度有關，還受其他因素(如基礎疾病等)的影響[16]。CAKAR等[17]和MEYRIGNAC等[18]作了相似的研究，但納入研究的指標是胰腺外壞死體積，研究結果發現其在預測感染和器官衰竭方面比以上評分系統有更顯著的效果，并且無需CT增強掃描。文獻在此基礎上深入研究發現：胰腺外壞死程度與胸水、腹水的發生率呈正比，且胰腺外壞死患者比急性水腫性胰腺炎患者的臨床病程更長、預后更差[19]。文獻通過對比僅有胰腺外壞死與混合壞死患者的臨床預后發現：僅有胰腺外壞死的患者發生器官衰竭的風險更低[14]。該研究結果同時表明兩種壞死型患者合并感染的概率較高[14，16-19]，而感染是引起晚期器官衰竭的重要原因。當合并感染時，兩種壞死類型患者的臨床預后相似，因此早期識別、監測、治療感染對壞死型胰腺炎患者十分必要。以上研究[14，17-18]對于胰腺外壞死體積閾值的結論不同，我們推測原因可能在于納入研究患者的CT檢查時間段或壞死體積測量手段等不同。綜上，胰腺壞死是與患者預后(如患者的器官衰竭、感染等并發癥)密切相關的參數。CT增強能夠通過評分系統評估AP 嚴重程度及預后，并可用于測量胰腺壞死體積，具有簡單、快速、重復性高等優點。

1.2 CT 灌注 CT 灌注技術(CT perfusion，CTP)通過血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)、表面通透性(permeability surface，PS)、平均通過時間(mean transit time，MTT)反映組織血流狀態，判斷組織是正常或者缺血、壞死。如前所述，起病72 h之內的AP患者未形成胰腺壞死[8-10]，此時行CT增強檢查評估病情可能會引起一定誤差。而CTP在發病后24 h內對檢測胰腺壞死區域的缺血狀態較為敏感[20-22]，更有利于早期進行治療，避免器官衰竭的發生。文獻表明灌注參數會隨著患者病情改變呈現不同的變化趨勢，BF和BV 與AP 嚴重程度呈負相關，而MTT 和PS 差異對AP病情分度無參考意義[23]。

2 磁共振應用進展

磁共振成像(MRI)具有較高的組織分辨力，可以準確顯示胰腺實質和胰管的形態異常。磁共振新技術的進步使MRI在AP嚴重程度及預后方面的應用變得愈加廣泛。

2.1 常規磁共振成像 MRI對AP嚴重程度及預后的評分系統(MR severity index，MRSI)類似于CTSI，研究根據非增強磁共振成像(non-enhanced MRI，NEMRI)結果確定MRSI，發現其與AP嚴重程度及臨床轉歸結果(住院天數、并發癥、是否死亡)顯著相關[24]。然而部分研究認為MRI在預測死亡率方面存在局限性，該研究結果顯示死亡組和存活組患者的MRSI評分差異無統計學意義[25]。該學者在另一研究中發現AP 合并出血的患者臨床表現更嚴重，更可能發展為器官衰竭，住院時間更長[26]，因此出血可能是反映AP 預后較差的一個新指標。有文獻也得出類似結論：有胰腺出血征象患者全身性并發癥較多，住院時間較長[27]。文獻在對比MRI 與CT 技術的基礎上，將MRI 與臨床評分系統進行比較，結果顯示其與Ranson評分之間存在顯著相關性[25-26，28-29]，這支持應用MRI 技術評估AP 嚴重程度。該文獻結果同時顯示MRSI和APACHEⅡ評分對AP 的評估結果沒有顯著的相關性[25]。推測原因可能是：這兩種評分系統評估依據不同。APACHE Ⅱ評分主要反映AP 病程中的全身并發癥；而MRI 對胰腺及胰周組織病變形態評估更有意義。一些研究表明，MRI 在評估AP 方面與CT 具有相似的價值，因此我們認為MRI可作為碘對比劑禁忌證或孕婦等AP患者的首選影像檢查方法[24，27，29-30]。

2.2 MRI新技術

2.2.1 擴散張量成像 擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一種非侵入性的擴散磁共振成像，它可以反映水分子各向異性彌散程度和彌散能力。文獻根據MRSI結果評價各向異性分數(fractional anisotropy，FA)和表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)與AP嚴重程度的相關性，得到AP患者胰腺ADC值和FA值與其嚴重程度呈負相關的結論[31]。

2.2.2 磁共振彈性成像 磁共振彈性成像(MR elastography，MRE)是一種利用剪切波定量測量活體組織內彈性硬度的磁共振成像技術[32]，具有簡便、快速等優點[33]。廣泛的炎癥細胞浸潤、間質水腫和灌注量增加是AP 患者胰腺組織改變的特征，這些因素均會導致胰腺硬度增加[34]。文獻指出在入院24 h內，MRE對AP 嚴重程度的預測價值與CTSI、APACHE-II 和BISAP評分相似，與CT增強相比，MRE可以早期發現與AP相關的組織學改變[33]。

3 超聲應用進展

常規超聲因無法顯示胰腺壞死，對評估AP 嚴重程度的作用有限[35]，而目前超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)成像技術日趨成熟[36-39]，該技術可實時顯示胰腺微循環血流灌注情況，增大胰腺壞死灶與鄰近正常組織的差異。

一些早期研究發現超聲造影可以準確診斷胰腺壞死，可應用于預測臨床預后[37-38]；RICKES 等[37]在另一項研究[35]中使用類似CTSI 的指標—超聲造影嚴重指數(ultrasound severity index，USSI)，發現其與住院時間等預后顯著相關。國內研究同樣認為CEUS對預測AP 嚴重程度及器官衰竭具有較高價值，并且可以彌補Ranson 評分在反映胰腺局部病變方面的不足[39]。由于CEUS 和CT 增強在評估AP 方面的作用類似，所以當患者出現碘對比劑過敏或腎衰竭時，可以進行超聲造影檢查。

4 小結

本文對目前應用于AP的幾種影像技術進行研究分析，得出以下結論：CT平掃及增強掃描憑借其檢查的便捷性和評分系統的高靈敏度、特異度，已被廣泛認可，成為評估AP嚴重程度的金標準，但其仍存在固有的局限性，如：電離輻射、碘對比劑過敏風險等。與CT檢查相比，MRI價格昂貴、檢查時間較長，CEUS易受腹水、胃腸道氣體、脂肪以及移植因素(如支架移植物的回聲反射等)的影響，同時二者對嚴重程度及預后等的預測價值需要更多的實驗論證，因此MRI、CEUS可以作為補充檢查手段。隨著臨床對AP研究的不斷深入，未來實驗可在CT 研究的基礎上增加其他臨床評分系統或實驗室檢查指標綜合分析比較，以求更準確地評估AP患者的嚴重程度及預后。