經直腸超聲彈性成像輔助下前列腺穿刺活檢用于前列腺癌診斷的價值

劉鴻翔，劉肇華，劉錫海，韓超

肇慶市第一人民醫院泌尿外科，廣東 肇慶 526000

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，其發病率占所有腫瘤的第五位，占男性腫瘤的第二位[1]。近年來，我國經濟的快速發展、生活水平的提高、生活方式及飲食結構的改變，使我國前列腺癌呈快速增長的發病趨勢。超聲是檢查前列腺的常用方法，操作簡便、經濟無創，其中經直腸是最常用的檢查途徑，它的探頭緊貼前列腺，清晰顯示前列腺包膜、內部回聲以及腫瘤大小，可提高病灶檢出率[2-3]。但常規二維超聲無法輕易區分前列腺良性與惡性結節，誤診率高。彈性成像技術通過獲取組織彈性信息，反映組織內部彈性模量，以此能清楚定位病變性質[4]。目前超聲彈性成像在乳腺、甲狀腺等病變中的診斷效果得到諸多研究認可[5-6]，但在前列腺癌中的研究報道較少。穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準，但因其定位不準確、陽性率過低，使其臨床應用較少。隨著超聲技術的發展，經超聲引導下穿刺應用于前列腺活檢可以有效提高穿刺準確性[7]。本研究旨在分析經直腸超聲彈性成像輔助下前列腺穿刺活檢用于前列腺癌診斷的價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2020年12月期間肇慶市第一人民醫院診治的60例疑似為前列腺癌患者的臨床資料，所有患者均經直腸常規超聲及直腸超聲彈性成像檢查，并在兩者引導下進行前列腺穿刺活檢，以病理診斷作為金標準。患者年齡40～82歲，平均(67.51±8.65)歲；前列腺體積24～120 cm3，平均(65.82±15.46)cm3；血清前列腺特異性抗原(PSA)為4.1～115.89 ng/mL，平均(16.60±2.48) ng/mL。納入標準：①血清PSA>4.0 ng/mL；②未經前列腺手術治療或放化療；③患者因排尿困難、血尿就診，初步直腸指檢異常；④自愿接受前列腺穿刺活檢術；⑤臨床資料齊全。排除標準：①治療前已接受內分泌及相關手術治療者；②精神障礙、無法正常溝通者；③患有心、肝等其他臟器病變者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤臨床資料不齊全者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規超聲檢查 超聲儀器選擇配有實時組織彈性成像分析功能的西門子Acuson S2000型，穿刺活檢由經驗豐富的診斷醫師進行操作。檢查前清潔灌腸，患者左側臥位，屈膝抱住雙腿，經肛門置入探頭，常規超聲多切面觀察前列腺的部位、體積、邊緣、內部回聲等具體形態，若邊緣模糊、低回聲的可疑病灶，啟動多普勒模式，測定病灶大小、血流信號。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 在上述基礎上切換為彈性成像模式，彈性取樣框覆蓋整個前列腺，探頭輕微接觸前列腺，避免施壓，待框內顏色幾乎全部充填后3～5 s停幀，直接測定彈性值，保留圖像。

1.2.3 穿刺活檢 在上述兩種檢查方法引導下進行前列腺穿刺活檢，患者穿刺活檢前3 d 服用抗生素，在經常規超聲、彈性成像檢查異常部位做穿刺，常規超聲做“6+X”系統穿刺，可疑病灶及較大彈性值部位加穿刺點1～2點，彈性成像下做靶向穿刺活檢。取材后立即固定后做病理檢查，并將留取的標本標注位置，接觸后立即撤出探頭，止血，術后繼續服用抗生素。

1.3 圖像彈性評分 紅色為組織軟，綠色為組織硬，藍色的組織較硬，用5 點計分法評價組織病變區域，1分：腺體呈均勻綠色分布；2分：腺體分布的綠色、藍色較為對稱；3分：腺體藍色較多，局灶性分布，非對稱性；4 分：腺體中心為病變區，低回聲，周圍為綠色，中心為藍色；5 分：低回聲病灶或其周圍無應變，整個區域為藍色[8]。

1.4 觀察指標 以手術病理作為金標準，比較常規超聲、彈性成像超聲下診斷效能，計算其靈敏度、特異度及準確性；比較常規超聲及超聲彈性成像下的前列腺穿刺點陽性率。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 60 例疑似患者經手術病理診斷前列腺癌26 例，占43.33%；前列腺良性結節34 例，占56.67%。前列腺癌經常規超聲探查為病灶區低回聲，包膜不完整，形態欠完整、邊界模糊，內限、外限的分界模糊，血流豐富。彈性成像前列腺癌評分4～5分，圖像顏色以藍色、綠色為主，25例腺體整體分布不對稱，1例腺體分布對稱，見圖1～圖3。

圖1 經直腸超聲彈性成像測量結節及外周帶的硬度超過內腺

圖2 常規超聲顯示病灶為低回聲、類圓形，邊界清晰、包膜完整，無血流信號，推測為良性

圖3 彈性超聲顯示腺體分布不均，病灶較硬，診斷為惡性，與病理相同

2.2 常規超聲及超聲彈性成像的診斷價值比較 常規超聲檢出前列腺癌16例，彈性成像檢出前列腺癌24例，彈性成像診斷靈敏度為91.67%、特異度為88.89%、準確性為90.00%，明顯高于常規超聲的62.50%、63.64%、63.33%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 常規超聲診斷價值(例)

表2 超聲彈性成像診斷價值(例)

2.3 常規超聲及超聲彈性成像的穿刺點陽性率比較 超聲彈性成像穿刺數目138 針，穿刺點陽性72針，陽性率為52.17%；常規超聲穿刺數目560針，穿刺點陽性96 針，陽性率為17.14%。超聲彈性成像引導下穿刺陽性率明顯高于常規超聲，差異有統計學意義(χ2=74.344，P<0.05)。

3 討論

前列腺癌患病率在全國各地區的差異較大，可能與當地飲食習慣、生活水平、健康意識等因素有關。同時該腫瘤與年齡有極大的相關性，其中大約有80%確診為前列腺癌的患者為年齡超過65 歲者，中位年齡在72 歲，隨著年齡增加，前列腺癌的檢出率隨之升高[8-9]。該腫瘤發病較為隱匿，自然病程長，進展速度慢，早期無明顯癥狀，當腫瘤體積增加并壓迫尿道時會出現與前列腺增生極為相似的膀胱頸梗阻癥狀，比如排尿困難(漸進性加重尿流緩慢、尿頻尿急、尿不凈等)，晚期腫瘤會對周圍器官造成壓迫，出現腰腿疼痛；若壓迫雙側輸尿管，則出現少尿、無尿、尿毒癥等癥狀；若對淋巴、靜脈造成壓迫，會導致下肢浮腫[10]。目前經直腸指檢是臨床首選的診斷方法，但需要前列腺結節組織增加到一定程度才能觸及，同時由于病變組織硬度不一，部分患者僅采用直腸指檢難以觸摸，因而其診斷價值有限[11]。PSA 表達是診斷前列腺結節性質的主要實驗室標記物，但其他臟器疾病也會導致PSA 表達升高，因此僅依靠血清PSA 表達，難以準確鑒別前列腺結節性質[12]。

超聲是檢查前列腺疾病的主要方法，其檢查途徑包括腹壁、直腸、會陰及陰道，經腹壁檢查操作簡單，只需要充盈膀胱，但前方組織及聲束衰減等會干擾前列腺檢出結果；經直腸無需特殊設備，探頭緊貼前列腺，避免前方組織干擾，并能清晰顯示前列腺組織，提高前列腺癌檢出率[13]。經直腸常規超聲可清晰顯示腫瘤病灶的體積、形態、邊界等情況，但因良性與惡性結節有相似的影像學表現，此時誤診率高[14]。因此僅靠常規超聲難以鑒別前列腺良惡性性質。由于腫瘤組織生長快、新生血管增殖快，細胞結構異常增加以及周圍膠原沉積，會增加惡性腫瘤的硬度；此時采用彈性成像技術，獲取定量彈性值，能準確鑒別腫瘤良惡性[15]。本組研究中，超聲彈性成像診斷的靈敏度、特異度、準確性分別為91.67%、88.89%、90.0%，均明顯高于常規超聲的62.50%、63.64%、63.33%，差異有統計學意義(P<0.05)，說明了經直腸超聲彈性成像對診斷前列腺癌具有重要價值。

穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準，隨著超聲技術的發展，在常規超聲引導下采用“6+X”系統穿刺法，增加對可疑病灶的靶向穿刺，避開尿道，可提高前列腺癌檢出率[16]。但穿刺活檢具備有創性特點，盲目穿刺會誘發過度就診，風險高。常規超聲引導多系統穿刺活檢，穿刺活檢目標有較高盲目性，檢出率偏低，因而臨床上需要探索一種低損傷、高檢出率的穿刺方法。近年來，經直腸超聲彈性成像技術逐漸用于前列腺穿刺活檢，彌補傳統灰階超聲的不足，有效指導前列腺穿刺活檢，并能減少穿刺次數，提高腫瘤檢出率[17]。據張貴平等[18]研究，超聲彈性成像引導下穿刺活檢診斷靈敏度為92.45%、特異度為94.74%、準確度為93.64%，均高于常規超聲的75.47%、68.42%、71.82%，即彈性成像引導下穿刺活檢的診斷效能高。彈性成像利用彈性與生物力學作用，組織發生相應的位移、應變等變化以及彈性系數變化，可準確鑒別腫瘤性質，為腫瘤鑒別提供定量測量診斷信息，彌補常規超聲不足，實現前列腺癌病灶組織的目標活檢，提高腫瘤檢出率[19]。本組研究中，超聲彈性成像穿刺數目138針，常規超聲穿刺數目560針，穿刺點陽性率為52.17%，高于常規超聲的17.14%，差異有統計學意義(P<0.05)，說明在彈性成像引導下，可提高目標靶向穿刺點的陽性率。因此在彈性成像引導下，可減少前列腺穿刺點，減輕盲目穿刺對患者造成的痛苦，并能獲得更多的病理信息，為前列腺癌的評估起到積極指導意義。但彈性成像引導尚有不足，其要求檢查醫師有較高的操作經驗，探頭壓迫前列腺時，會造成腫瘤偏移或受壓不均，初學者操作相對困難。

綜上所述，經直腸超聲彈性成像輔助下前列腺穿刺活檢對診斷前列腺癌具有重要價值，與常規超聲下比較，能夠提高前列腺癌檢出率，總的來說是一種理想的引導方法。但該研究尚有局限性，研究病例少、操作難度高，未形成統一的操作規范，此時需要擴大樣本量，不斷完善診斷技術以及總結經驗，以此提高該診斷技術的應用價值。