子癇前期患者硬膜外分娩鎮痛時機的選擇及其對血流動力學、應激反應的影響

崔卓，景桂霞

1.西安交通大學第一附屬醫院麻醉科，陜西 西安 710061；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科，陜西 咸陽 712000

子癇是妊娠期高血壓患者的常見并發癥之一，其已成為產科導致產婦及胎兒死亡的重要原因。產婦在分娩過程中受宮縮陣痛刺激和焦慮緊張情緒影響，會加大體內兒茶酚胺的釋放，導致產程期間體內血壓進一步升高，從而加重產婦心臟負荷誘發心血管意外，甚至發生子癇[1-2]。因此，為有效規避陰道分娩存在的較大風險，很多產科醫生往往建議采取剖宮產的方式結束妊娠。近年來，隨著陰道分娩輔助手段不斷優化改善，在確保胎兒安全及宮頸條件成熟、產程已發動的前提下，臨床可嘗試進行陰道分娩。然而，陰道分娩產生的劇烈疼痛往往成為影響產婦順利分娩的重要因素。因此，選擇恰當有效的分娩鎮痛，不僅可以降低血壓，確保分娩過程中平穩循環，而且可以減少產婦分娩應激反應，避免血流動力學發生劇烈波動，幫助實現順利分娩[3-4]。本研究通過對子癇前期產婦在潛伏期和活躍期進行分娩鎮痛干預，以探究其不同干預時機的鎮痛效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學第一附屬醫院2019 年7 月至2020 年7 月期間接診的80 例子癇前期產婦作為研究對象。本研究病例選取標準及評判標準均根據美國婦產科醫師學會制定的診斷標準[5]進行。納入標準：(l)經診斷被確診為子癇前期患者；(2)單胎足月產婦；(3)妊娠期≥36 周的產婦。排除標準：(1)有其他妊娠并發癥的產婦；(2)胎位不正、產道異常的產婦；(3)有精神類疾病史的產婦；(4)不愿參加或配合度不高的產婦。將80 例產婦按隨機數表法分為研究組和對照組，每組40例。對照組產婦年齡25～38歲，平均(28.2±4.3)歲；孕周37～41 周，平均(39.5±2.1)周。研究組產婦年齡24～37 歲，平均(27.6±3.9)歲；孕周36～41周，平均(38.7±2.8)周。兩組產婦的年齡、孕周比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會批準，且在征得患者本人及家屬的同意下進行。

1.2 麻醉方法 所有患者進入產室后均進行生命體征監測，并打開靜脈通道，兩組均行硬膜外分娩鎮痛。對照組產婦在活躍期進行分娩鎮痛干預。具體方法：產婦在宮口擴張大于4 cm 時進行硬膜外穿刺，穿刺點選在2～3 腰椎間隙，先將3 mL 濃度為1.5%的利多卡因(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H10920107，25 g)和腎上腺素(北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021685，1 mL∶1 mg)混合液注入硬膜外，若無異常情況發生，則進一步將8 mL的0.1%羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636，10 mL：100 mg)和0.4 μg/mL 舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，1 mL：50 μg)混合液注入，每小時注入一次，待胎兒正常分娩后停止給藥。研究組產婦在潛伏期進行分娩鎮痛干預。具體方法：鎮痛操作方法與對照組相同，鎮痛時機選為產婦發生持續性宮縮和宮口擴張時進行。

1.3 觀察指標 (1)兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程時間、疼痛評分情況；(2)兩組產婦分娩鎮痛干預前后的皮質醇、促腎上腺皮質激素水平；(3)兩組產婦產前和產時的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)等血流動力學情況；(4)兩組產婦中轉剖宮產率、產后出血量、阿氏(Apgar)評分等母嬰結局。

1.4 疼痛和Apgar 評分標準 采用疼痛數字評分法(NRS)[6]進行疼痛評價，滿分為10 分，分值越高，則表明疼痛程度越嚴重。Apgar評分標準[7]：共包含皮膚顏色、心率、呼吸、運動、肌張力、反射等項目，10 分表示正常，8～9 分表示有輕微窒息感，5～7 分表示可明顯感到窒息感，0～4分表示窒息程度嚴重。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0 軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的產程比較 研究組產婦第一產程明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組產婦的第二產程、第三產程比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦的產程比較(，min)

表1 兩組產婦的產程比較(，min)

2.2 兩組產婦的疼痛情況比較 研究組產婦在鎮痛開始時、宮口擴張2 cm、3 cm 時疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；但在宮口擴張4 cm、宮口全開、胎兒分娩時，兩組產婦的疼痛評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的疼痛情況比較(，分)

表2 兩組產婦的疼痛情況比較(，分)

2.3 兩組產婦分娩鎮痛干預前后的應激反應比較 干預前，兩組產婦的皮質醇、促腎上腺皮質激素水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組產婦的皮質醇、促腎上腺皮質激素水平均明顯上升，但研究組產婦的皮質醇、促腎上腺皮質激素水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦分娩鎮痛干預前后的應激反應比較()

表3 兩組產婦分娩鎮痛干預前后的應激反應比較()

注：與本組干預前比較，aP<0.05。

2.4 兩組產婦產前和產時的血流動力學變化比較 產前，兩組產婦SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，產時，兩組產婦SBP、DBP、HR 均有明顯上升，但研究組產婦SBP、DBP、HR 明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產婦產前和產時的血流動力學比較()

表4 兩組產婦產前和產時的血流動力學比較()

注：與本組產前比較，aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.5 兩組產婦的母嬰結局比較 研究組產婦的中轉剖宮產率為5.0%，明顯低于對照組的27.5%，產后出血量明顯少于對照組，Apgar評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組產婦的母嬰結局比較[，例(%)]

表5 兩組產婦的母嬰結局比較[，例(%)]

3 討論

有關研究證明，子癇是產科常見的妊娠合并癥，因血管內皮功能受損，造成血壓升高、外周循環阻力增加和水鈉潴留，從而加大患者心臟負荷[8-9]。陰道分娩產生的劇烈疼痛則會誘發產婦產生緊張焦慮情緒，從而大量分泌下丘腦β-內啡肽和ACTH。此外，產婦宮縮疼痛下誘發的交感神經興奮會釋放兒茶酚胺，導致產婦血壓持續升高，外周血管阻力及心輸出量不斷加大，致使產婦心臟負荷進一步加重，加大發生失代償的危險性[10-11]。

因此，對于子癇前期患者，選擇剖宮產分娩可以在較短時間內改善母嬰生存環境，安全性更高。但臨床研究證明，剖宮產分娩可能會誘發新生兒濕肺以及新生兒呼吸窘迫綜合征等多種并發癥，在改善新生兒結局方面效果并不理想。近年來，隨著分娩輔助手段的不斷優化改善，子癇前期患者選擇陰道生產可有效縮短住院時間，遠期來看，并發癥發生率低且恢復快，因此，選擇恰當的鎮痛方式保證產婦在產程過程中血流動力學穩定至關重要[12-13]。

硬膜外分娩鎮痛作為當前分娩鎮痛的最佳手段之一，其有效性和安全性已得到廣泛的醫學認證。硬膜外阻滯可有效阻斷分娩過程中造成的傷害性刺激傳入，從而阻斷一系列的神經內分泌反應，降低產婦分娩應激反應，穩定血流動力學，從而減輕心臟負荷，降低產婦失代償風險[14-15]。臨床研究證明，在傷害性刺激傳入前進行干預可以有效預防中樞及外周神經敏化，從而減少麻醉藥物用量、降低疼痛水平。對于子癇前期產婦，選擇提前至潛伏期進行分娩鎮痛干預，可有效覆蓋傷害性刺激形成及增強階段，進而阻斷傷害性刺激傳入，達到減輕分娩疼痛、降低不良應激反應水平的目的[16-18]。

本研究通過對子癇前期產婦在潛伏期和活躍期進行分娩鎮痛干預，以探究其不同干預時機的鎮痛效果。研究結果表明，在潛伏期進行分娩鎮痛干預的產婦，其第一產程時間明顯短于在活躍期干預的產婦，在鎮痛開始時、宮口擴張2 cm、3 cm 時疼痛評分也明顯低于活躍期干預的產婦。分娩鎮痛干預后，在潛伏期干預的產婦皮質醇、促腎上腺皮質激素水平明顯低于活躍期干預的產婦，SBP、DBP、HR等血流動力學變化也明顯低于活躍期干預的產婦。在潛伏期干預產婦的中轉剖宮產率為5.0%，明顯低于活躍期干預產婦的27.5%，產后出血量明顯少于活躍期干預的產婦，Apgar評分明顯高于活躍期干預的產婦。

綜上所述，子癇前期患者在潛伏期進行硬膜外分娩鎮痛有助于縮短第一產程時間，減輕分娩疼痛感，有利于減輕應激反應，對患者血流動力學變化的控制有積極作用。