sST2聯合H2FPEF風險評分在射血分數保留心力衰竭患者中的應用

吳波，王宏保，張忠，李微

同濟大學附屬楊浦醫院心內科，上海 200090

心力衰竭(heart failure，HF)是多數心血管疾病發展的終末階段，臨床主要表現為水腫、乏力、呼吸困難等，此期患者常具有較高的死亡率。研究表明，住院的HF患者30 d病死率為5%～10%，1年的病死率高達25%[1]。隨著我國人口老齡化的到來及高血壓、冠心病等心血管疾病發病率的增加，HF的發生率也呈逐年上升趨勢，已成為威脅人民身體健康的重要疾病之一。HF分為射血分數下降型(HFrEF)和射血分數保留型(HFpEF)兩種。HFpEF 患者由于射血分數基本正常，臨床癥狀不典型，工作中常較難早期診斷并及時給予治療，造成患者高病死率和高住院率。近年來研究發現，HFpEF的發病率在HF發病率中高達50%，因此，早期準確評估病情風險對改善患者預后具有重要價值。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是心衰患者具有診斷意義的指標，但其易受其他因素的影響，所以靈敏度不夠高[2]。可溶性腫瘤發生抑制蛋白-2(sST2)是白介素-1(IL-1)受體家族的一員，是心肌細胞和心肌成纖維細胞受到生物機械應力后產生的一種心肌蛋白。有研究認為，sST2可作為反映心臟壓力和容量負荷的指標之一，在HF 的預后評估中有一定參考價值。H2FPEF 風險評分由REDDY 等[3]在2018年提出，可用于心衰的排除診斷。本研究對HFpEF患者進行sST2 聯合H2FPEF 風險評分測定，旨在探討sST2水平和H2FPEF風險評分的高低與不良心血管事件發生率之間的相關性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2019 年10月在同濟大學附屬楊浦醫院接受治療的HFpEF 患者100 例，隨訪1 年，記錄兩組患者心血管不良事件發生情況，根據預后結果將患者分為預后良好組66例和預后不良組34 例。收集患者一般資料，內容包括年齡、性別、體質指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、NYHA 分級情況等。納入標準：①符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”診斷標準[4]；②左室射血分數(LVEF)不低于50%；③年齡不低于18 歲；④遵醫囑治療并進行定期隨訪；⑤同意進行sST2、NT-proBNP 測定及心臟彩超檢查。排除標準：①伴有惡性腫瘤者；②伴有感染性疾病者；③高血壓控制不良者；④伴有心肌病、先心病等器質性心臟疾病者；⑤伴有風濕或免疫系統疾病者；⑥隨訪丟失者。本研究經醫院倫理審查委員會批準，患者及家屬均表示知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 入選患者在住院期間及出院后均給予規范化治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血 管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等。所有藥物根據患者病情，酌情調整劑量。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)sST2和NT-proBNP水平：入組患者均于入院次日、入院7 d時晨起空腹抽取肘中靜脈血，利用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定sST2 水平；利用電化學發光全自動免疫分析儀測定NT-proBNP水平。(2)于入院當日對患者進行H2FPEF風險評分：0～1分可排除HFpEF；2～5分可進一步檢查；6～9分可確診HFpEF；評分方法見表1。

表1 H2FPEF 評分方法

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行數據分析，計量資料呈正態分布且方差齊，以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、飲酒史等基礎資料，冠心病、糖尿病等伴隨疾病及藥物使用情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)；預后良好組患者的收縮壓、舒張壓水平，高血壓患者比例以及NYHA 分級中Ⅳ級患者的比例明顯低于預后不良組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表2 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的sST2、NT-proBNP 水平及H2FPEF 風險評分比較 入院時，兩組患者的sST2、NT-proBNP 水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的sST2、NT-proBNP 水平均明顯低于入院時，且預后良好組低于預后不良組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。治療前，預后良好組患者的H2FPEF 風險評分低于預后不良組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的sST2、NT-proBNP水平和H2FPEF風險評分比較()

表3 兩組患者治療前后的sST2、NT-proBNP水平和H2FPEF風險評分比較()

注：與治療前比較，aP<0.05。

3 討論

多數心血管疾病最終都會進入HF 階段，威脅患者生活和生存質量。心室重構在HF的進展及不良預后中起著重要作用，是由系列分子及細胞變化引發的心肌結構及功能的改變，表現為心肌細胞的肥大、凋亡及壞死，纖維母細胞增生和膠原沉積等[5]。HFrEF患者多為離心肥厚型心室重構，以心肌收縮功能障礙和心室射血分數減低為主要特點；HFpEF 則不同，其更多屬于向心肥厚型心室重構，以心室舒張功能減退、順應性降低和僵硬度增加為主要特征[6]。醫學技術的發展如彩色多普勒超聲的出現使得HFpEF 的診斷更為準確，但對患者預后預測的及時性相對較低，因此尋找簡單、適宜的標記物評估HFpEF患者病情具有重要意義。

NT-proBNP是一種由心肌細胞分泌的激素，作用于受體后可擴張血管、拮抗交感神經功能，有報道指出，其水平可用于反映心肌的損傷程度[7]。本研究結果顯示，治療后，預后良好組患者的NT-proBNP水平低于預后不良組(P<0.05)，表明HFpEF患者的NT-proBNP水平與預后密切相關，其水平越高，患者心功能越差，病情越重，預后不良。分析原因為HFpEF 患者存在有心室舒張功能減退，使得左室舒張末期容量增大，增加心肌負荷；同時HFpEF 患者心肌順應性降低和僵硬度增加，心室充盈功能受損，心肌壓力增大進而刺激NT-proBNP分泌增多。

sST2 屬于白介素-1 受體家族，主要由心肌細胞和心肌成纖維細胞產生。IL-33 與ST2L 結合可發揮減輕心肌纖維化、抗心肌肥厚及細胞凋亡和改善心肌功能等心臟保護作用，而sST2 可競爭性結合IL-33，進而減輕心臟保護作用[8]。因此，sST2 水平升高可能與HFpEF 患者心肌損傷功能有一定相關性。ZHANG 等[9]認為，sST2 在對急性心肌梗死患者發生短期不良心血管事件的風險評估具有較好預測價值，且其水平升高幅度與心功能Killip分級呈正相關。但也有研究認為，單一的sST2或NT-proBNP水平均不能很好地評估HFpEF患者的短期預后[10]。

H2FPEF 風險評分輔助診斷HFpEF 具有簡易可行、無創等優點，通過對患者臨床特點評價結合超聲心動圖指標計算得出。曹釋露等[11]在研究中指出，H2FPEF 風險評分可有效預測射血分數正常的心衰，降低心衰漏診率。周磊等[12]指出H2FPEF風險評分作為一種新型的無創性指標對HFpEF 預后評估具有一定的參考價值，但其預測能力尚有局限性。本研究結果顯示，治療后，預后良好組患者的sST2 水平、H2FPEF風險評分低于預后不良組(P<0.05)，表明sST2聯合H2FPEF 風險評分具有更高的參考價值，sST2 水平、H2FPEF 風險評分越高，患者病情越重，提示預后不佳。

HFpEF 患者以心室舒張功能減退為主要特征，功能受限會增大左心室舒張末期壓力，進而使得左心房擴大，誘發房顫；而房顫則進一步加重心衰，形成惡性循環。H2FPEF風險評分內容涵蓋了房顫及肺動脈壓力，很好的體現了這一病理生理機制，但受制于樣本量較少，仍需要大規模臨床試驗證實。

綜上所述，sST2 聯合H2FPEF 風險評分對HFpEF患者有較好預測價值，其水平高低與患者不良心血管事件發生率密切相關。