顯微鏡輔助頸前路減壓術對脊髓型頸椎病的治療效果*

陳昆， 陳培基， 周章南， 蔡惠民， 陳旭義

(解放軍第910醫院 骨科, 福建 泉州 362000)

頸椎病患者的神經根出現變性、或水腫的癥狀時[1-2]，需要從頸椎的前部切口實施傳統頸前路減壓術以摘除整個突出的椎間盤，從而達到治療的目的[3]。頸椎前路減壓固定融合術(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)是治療頸椎病的經典術式，但因其手術切口小、視野小、部位深，所以手術風險大；而顯微鏡頸前路減壓術手術時間比傳統頸前路開放術式治療短，但2種術式對組織和周圍氣管損傷以及并發癥的比較研究尚少，限制了其在臨床的廣泛應用，因此本研究旨在分析顯微鏡頸前路減壓術相比傳統頸前路開放術式治療脊髓型頸椎病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月—2020年6月收治的脊髓型頸椎病患者120例，按照數字隨機法均分為顯微鏡頸前路減壓術組(顯微組)和傳統頸前路開放術式組(對照組)。對照組男29例、女31例，平均年齡(59.35±7.20)歲，平均病史(165.79±13.51)月，體質量指數(BMI)17.8～27.6 kg/m2、平均(23.15±1.41) kg/m2，手術節段C3-5有8例、C4-6有25例、C5-7有42例，合并高血壓20例、糖尿病25例、血脂異常15例。顯微組男30例、女30例，平均年齡(58.23±10.17)歲，平均病史(169.65±13.16)月，BMI 17.9～27.9 kg/m2、平均(23.14 ±1.43) kg/m2，手術節段C3-5有10例、C4-6有31例、C5-7有52例，合并高血壓30例、糖尿病10例、血脂異常20例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。納入標準：(1)頸椎功能受限，頸椎活動度受限，感覺障礙，手臂麻木，胸、或腹束帶感，腹壁反射增強等脊髓型頸椎病患者；(2)采取的手術方式為顯微鏡輔助下，或開放手術下前路減壓術；(3)臨床資料完整準確，且無其他疾病；(4)所有研究對象均已簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有頸椎手術治療史的頸椎強直性患者;(2)合并有心臟、肝臟及腎臟等器官疾病的患者。

1.2 治療方法

1.2.1顯微組 患者均在全麻下仰臥位手術，在相應的頸椎間隙做一個橫向切口以暴露椎間筋膜，打開椎間筋膜。顯微鏡下進行減壓融合[4]，采用高頻電外科切除術切除，超聲截骨切除上椎體前、下緣骨，刮除上、下軟骨椎間盤及終板；在小心移除后纖維環以暴露后縱韌帶(posterior longitudinal ligament，PLL)之后，使用高頻電刀(Covidien Force FX電外科發生器，COAG模式，功率8 W)對整個深部PLL進行精細燒灼，在PLL的深層進行精細燒灼切除。如果發現PLL鈣化，則使用超聲波骨刀或高速研磨鉆去除鈣化部分；隨后分離并暴露透明表面PLL，并觀察銀白色硬腦膜；使用神經剝離器提起淺層PLL，并使用高頻電刀切斷，直到脊髓完全減壓。對于神經根型頸椎病患者，應注意外側神經根孔，在椎間隙內植入1個零輪廓植入物和4個內固定螺釘(美國強生公司)；雙極電凝后縱韌帶及硬腦膜表面的微小出血點，減壓后取出顯微鏡；在引流管內放置負壓，縫合切口，C臂X線透視確認無誤，放置引流管關閉傷口。術后用軟性圍領4周，術后24～72 h拔除引流管，注意觀察呼吸情況，常規預防感染、止血脫水藥物治療，行頸椎X線片檢查滿意后出院。

1.2.2對照組 使用傳統的頸椎顯微神經剝離器，在中線旁開1個4～5 mm的切口定位PLL的深側弱點后，將PLL與硬膜間隙分離；逐層切開顯露椎體前緣，使用撐開器撐開椎間隙后肉眼直視下切除椎間盤及椎體前緣、后緣、增生骨贅，確認脊髓減壓后放置Cage、接骨板、螺釘，術中透視見內植物位置良好后清洗切口，放置引流，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

1.3.1治療效果 手術后1個月時評估術后治療效果，包括有效、顯效和無效，有效是指患者的臨床癥狀完全消失，顯效是指患者的臨床癥狀得到了明顯的改善，無效則是指患者的臨床癥狀并未得到改善、有加重的現象；同時計算總有效率=(有效數+顯效數)/總數×100%[5]。

1.3.2頸椎功能評分、頸椎活動度和生活質量評分 (1)采用日本骨科協會評分(japanese orthopaedic association，JOA)評價2組患者治療后3個月時頸椎功能評分，包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺功能、軀干和下肢評分、膀胱功能情況，總分17分，其分數越高代表治療效果越好;(2)頸部運動幅度判斷頸椎活動度、頸椎關節活動度(rang of motion，ROM)，測量患者治療前及治療后3個月時頸椎過伸及過屈時側位X線片，過屈位C2、C7椎體后緣連線的夾角為α1，過伸位夾角為α2(若過伸位頸椎反曲，則α2為負值)，ROM為α1與α2之和，其度數越大表示活動度越好;(3)應用生存質量測定量表(QOL-100)對患者生活質量進行評分，其分數越高代表生活質量越好。

1.3.3神經功能缺失程度評分 觀察2組患者治療前及治療后1周、1個月、3個月、12個月終訪時神經功能恢復情況，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定神經功能缺失程度，NIHSS評分量表包括上肢運動功能、下肢運動功能、上下肢及軀干感覺及膀胱括約肌功能4個部分組成，總分共計17分，得分越高，表明神經功能缺失越嚴重[6]。基線評估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢復良好，每增加1分，預后良好的可能性降低17%。評分范圍為0～42分，分數越高，表示神經受損越嚴重。

1.3.4全頸椎生理曲度變化 觀察2組患者治療前、治療后1周、1個月、3個月、12個月終訪時全頸椎生理曲度變化值(曲度升高代表頸椎生理彎曲更佳)，頸椎曲度采用C2～7Cobb角評價，分別自C2椎體下緣和C7椎體下緣做切線，對此兩切線各做一垂線，兩垂線之間的夾角即為Cobb角[7]。

1.3.5治療前后疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估2組患者治療前及治療后1周、1個月、3個月、12個月終訪時的疼痛程度，評分標準：無痛為0分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛但患者尚可忍受，7～10分為劇烈疼痛且患者難以忍受，得分越高，表明患者疼痛越嚴重[8]。

1.3.6并發癥發生率 于治療后3個月時觀察2組患者術后并發癥(硬膜損傷、神經根損傷、脊髓損傷、喉返神經損傷、傷口內血腫、內固定松動)的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 治療效果

治療1月時2組患者的治療效果比較，顯微組有效、顯效和無效的人數分別為20、38和2例，總有效率為96.67%；對照組有效、顯效和無效的人數分別為15、35和10例，總有效率為66.67%；療效比較，顯微組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 頸椎功能評分、頸椎活動度和生活質量

2組患者在治療前頸椎功能評分、頸椎活動度和生活質量評分比較，差異無統計學(P<0.05)；手術后3個月時，2組頸椎功能評分、頸椎活動度和生活質量評分均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；顯微組頸椎功能評分、頸椎活動度和生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后頸椎功能評分、頸椎活動度和生活質量評分Tab.1 Scores of cervical functional scores, cervical range of motion, and quality of life between both groups before and after

2.3 NIHSS評分

2組患者在治療前NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P<0.05)；2組患者在治療后1周、治療后1個月、治療后3個月、12個月終訪時的NIHSS評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；顯微組NIHSS評分在治療后1周、治療后1個月、治療后3個月時均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后 NIHSS評分比較Tab.2 Comparison of NIHSS scores

2.4 全頸椎生理曲度變化值

2組患者在治療前全頸椎生理曲度變化值比較，差異無統計學意義(P<0.05)；2組患者在治療后1周、1個月、3個月及12個月終訪時全頸椎生理曲度均高于治療前，且顯微組全頸椎生理曲度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后 Cobb角比較Tab.3 Comparison of Cobb angle between

2.5 VAS評分

兩組患者在治療前VAS評分比較，差異無統計學意義(P<0.05)；兩組患者在治療后1周、1個月、3個月及12個月終訪時VAS評分低于治療前，且顯微組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者 VAS評分比較Tab.4 Comparison of VAS scores

2.6 并發癥發生率

兩組患者術后3個月時硬膜損傷、血腫、內固定松動及總發生率等并發癥發生率比較，顯微組均低于低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較 Tab.5 Comparison of incidence rate of complications after treatment between both groups

3 討論

在手術的過程中，通過顯微鏡能夠清晰地觀察到頸椎椎體的前緣，能將氣管和食管拉向一側，從而明確患病部位，給與針對性的治療方案[9-11]。本研究結果表明，顯微組療效總有效率為96.67%；對照組有總有效率為66.67%；2組患者治療后療效比較，顯微組優于對照組(P<0.05)。2組患者術后3個月時硬膜損傷、血腫、內固定松動及總發生率等并發癥發生率比較，顯微組均低于低于對照組(P<0.05)。因此，全程超分割調強放療同步放療尼妥單珠單抗治療中晚期鼻咽癌的臨床效果較僅采用單純的全程超分割放療的臨床效果更好，且顯微鏡頸前路減壓術治療脊髓型頸椎病的臨床效果較傳統頸前路開放術的臨床效果更好。

本研究還發現，2組患者在治療后1周、治療后1個月、治療后3個月、終訪時的神經功能恢復情況評分均低于治療前；且顯微組神經功能恢復情況評分在治療后1周、治療后1個月、治療后3個月、終訪時均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而且顯微鏡頸前路減壓術患者治療在全頸椎生理曲度、疼痛程度評分均優于對照組，患者神經功能、全頸椎生理曲度及疼痛程度均得到了較大的改善。頸前路減壓術是治療脊髓型頸椎病最常用手術方式，但也不可避免在手術過程中帶來較大的創傷和并發癥[12-14]。隨著近年來顯微外科技術的不斷發展，顯微鏡頸前路減壓術逐漸應用于頸椎病的治療[15-16]。顯微鏡頸前路減壓術較傳統手術相比，具有組織損傷輕、傷口小以及周圍氣管損傷并發癥低等優勢[16-17]；而且由于顯微鏡下的視野能夠進行放大，因此其還能夠清晰的分辨出患病的組織結構[18-19]。

綜上所述，顯微鏡頸前路減壓術治療脊髓型頸椎病的精確性、安全性和有效性均較傳統手術高，該研究為更科學的掌握該種病癥，進行康復治療，研究其發病機制及規律等有助于患者的康復以及為日后研究奠定理論基礎并提供相應的技術支持。