IMT和血清Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C聯合診斷對H型老年高血壓患者發生腦卒中的價值*

張萬義， 孟慶偉

(1.房山區良鄉醫院 急診科， 北京 102401； 2.房山區良鄉醫院 神經內科， 北京 102401)

高血壓是我國常見的一種以動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為病理特征的疾病， 50%～75%的高血壓患者為H型高血壓[1]。相比于普通高血壓，H型高血壓患者伴有同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)增高，由于高Hcy與高血壓對于AS的發展具有協同作用，H型高血壓患者發生心血管意外事件的危險性也明顯增加[2]。特別是老年高血壓患者，由于機體衰老影響 了Hcy 代謝相關酶的活性下降和腎功能的減退，血中Hcy水平會明顯增加[3]。頸動脈內膜中層厚度(Intima-media thickness，IMT)是臨床常用的評價AS的指標，IMT增厚提示全身AS較為嚴重，發生心血管意外事件的危險性也明顯增加[4]。雖然高血壓、高Hcy是AS和腦卒中的重要危險因素，但是臨床還是缺乏H型高血壓發生腦卒中的有效評估指標[5]。因此，本研究選取113例H型老年高血壓患者為研究對象，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者IMT、同時檢測相關的實驗室指標，采用二元Logistic回歸分析IMT與這些指標是否為H型老年高血壓患者發生腦卒中的獨立危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月—2020年6月接受診治的248例H型老年高血壓患者為研究對象，納入標準：(1)符合文獻[6]關于高血壓的診斷標準[至少3次不同日的收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg];(2)血清Hcy≥10 μmol/L;(3)年齡60～80歲;(4)臨床病例資料完整者。排除標準：(1)明確病因的繼發性高血壓者；(2)嚴重精神障礙，無法表達意愿，且無法定監護人；(3)合并惡性腫瘤、糖尿病、免疫系統疾病、腦出血或蛛網膜下腔出血等患者。根據是否發生腦卒中[7](含致死性/非致死性)，將113例H型高血壓合并腦卒中患者作為觀察組，其余的135例H型高血壓患者為對照組，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 研究方法

1.2.1IMT測定 治療前，采用美國GE LOGIQ C9彩色多普勒超聲診斷儀測定2組患者的IMT，探頭頻率為10～15 MHz，分別于左、右頸總動脈分叉近心端2 cm處測定IMT，彩色多普勒超聲顯示在兩層聲波界面中間的低回聲帶為頸動脈內膜中層[8]，兩側各測量3次，取6次平均值為IMT最終結果。

1.2.2檢測指標 于治療前采集2組患者早晨空腹靜脈血3 mL，促凝管保存，3 000 r/min離心10 min；取血清上機檢測血清Hcy、膽固醇(TCHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及血糖(GLU)，采用美國貝克曼AU6800全自動生化分析儀及相關配套試劑進行檢測；超敏C反應蛋白(Hs-CRP)和胰島素(INS)采用德國西門子XP免疫分析儀及相關配套試劑進行檢測，并計算胰島素抵抗指數(Insulin resistance index，IRI)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5[9]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

結果顯示，2組患者在年齡、性別、高血壓病程、體質量指數(BMI)、吸煙及飲酒等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 檢測指標

結果顯示，觀察組患者IMT和血清 SBP、DBP、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C水平及IRI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；血清TG、GLU、HDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關檢測指標比較Tab.2 Comparisons of related detection

2.3 Spearman相關性分析

經Spearman相關性分析，結果顯示觀察組患者IMT與血清SBP、DBP、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C水平及IRI呈明顯正相關(r=0.325、0.301、0.627、0.425、0.586、0.573、0.372，P<0.05)。

2.4 二元Logistic回歸分析

將上述單因素篩查有統計學差異的血液學指標(IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C)為自變量，以H型高血壓合并腦卒中為因變量，進一步采用二元Logistic回歸分析。結果顯示，IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C是H型老年高血壓患者發生腦卒中的獨立危險因素(OR=4.532、3.265、2.351、1.352、1.867)。見表3。

表3 H型高血壓發生腦卒中的多因素Logistic回歸分析(n=248)Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of stroke in H-type hypertension (n=248)

2.5 ROC曲線分析

以H型高血壓為陰性，以H型高血壓合并腦卒中為陽性，采用ROC曲線評估IMT單一或IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C聯合診斷H型老年高血壓患者發生腦卒的價值。結果顯示，頸動脈IMT診斷H型老年高血壓患者發生腦卒中的AUC為0.816，95%CI為0.742～0.895，單一特異性最好的也是IMT(91.2%)。見圖1。將這5個指標采用二元Logistic聯合概率化處理，再經ROC曲線分析顯示，所有指標聯合診斷的AUC為0.904(95%CI為0.846～0.957)，敏感性和特異性分別為78.6%和93.8%。見表4。

表4 H型高血壓發生腦卒中的ROC曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of stroke in H-type hypertension

圖1 H型高血壓發生腦卒中的ROC曲線Fig.1 ROC curve of stroke with H-type hypertension

3 討論

有研究報道，缺血性腦卒中每年的增長速率為8.7%，是我國心腦血管病防治的重點[10-11]，H型高血壓是臨床常見的一種高血壓類型，導致心血管疾病的危險性明顯高于普通高血壓患者，主要原因是高Hcy和高血壓對AS的發生發展有著明顯的協同作用[2]。Hcy是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的一種含硫氨基酸，具有細胞毒性作用[12]，可通過炎性反應、過氧化應激影響血管內皮細胞和平滑肌細胞而參與AS過程[13]。另外，Hcy還可增加血小板聚集和黏附性能，增強凝血酶活性，從而誘導血栓的形成，增加機體腦卒中的發生風險[14]。原發性高血壓患者，機體動脈血管承受著高血流量壓力刺激，血管結構和功能會發生明顯變化[15]，當超出機體代償能力時，血管壁會發生一系列重建，包括IMT的增厚以及管腔內經比例的減小[16]。同時高Hcy會造成內皮細胞損傷，脂質過氧化物在血管壁沉積以及泡沫細胞的形成，加重AS的形成[17]。雖然高血壓、高Hcy是AS和腦卒中的重要危險因素，但是臨床還是缺乏H性高血壓發生腦卒中的有效評估指標[5]。

為進一步了解IMT對于腦卒中評估價值，本研究同時觀察了實驗室常見指標對老年H型高血壓患者發生腦卒中的風險性。從高血壓、大血管病變、炎性反應、糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗等多角度觀察了H型老年高血壓患者發生腦卒中的風險因素，這些指標也和AS的發生發展有著密切聯系[18]。本研究結果表明，發生腦卒中的H型高血壓患者SBP、DBP、IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C、IRI等指標明顯高于單一H型高血壓患者，Logistic回歸分析也顯示IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C是H型老年高血壓患者發生腦卒中的獨立危險因素，提示H型老年高血壓患者發生腦卒中是一種多因素參與的過程。Spearman相關性分析也顯示，IMT與上述指標具有明顯正相關性，提示以IMT為代表的AS是H型老年高血壓患者發生腦卒中的重要原因。進一步評估IMT的診斷價值，采用ROC曲線分析顯示，IMT對于H性老年腦卒中患者發生腦卒中的評估價值最好，AUC面積為0.816，高于其它獨立危險因素，且特異性也是最佳的，說明IMT對于提示H性老年高血壓患者發生腦卒中有著重要評估價值，但IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C聯合診斷的AUC為0.904，95%CI為0.846～0.957，敏感性和特異性分別為78.6%和93.8%，聯合診斷價值最高。IMT是現階段臨床用于監測和評估全身AS的常用指標，因管腔狹窄或斑塊脫落是導致腦卒中的關鍵原因[19]。部分研究曾指出IMT常發生在管壁斑塊形成之前，對于IMT提示腦卒中的風險性存在質疑。但一些前瞻性研究發現IMT對于缺血性心血管疾病有著重要預測價值，IMT增高與缺血性腦卒中或心肌梗死有著明顯正相關性[20-21]，本研究數據也符合這一結論。

綜上所述，頸動脈IMT與H型老年高血壓患者發生腦卒中具有重要的相關性。高血壓、高Hcy、血脂紊亂等對于AS的形成和發展有著明顯促進作用，而通過監測頸動脈IMT厚度可以有效評估腦血管因管腔狹窄或斑塊堵塞而發生腦卒中的風險性，同時采用多指標聯合監測的臨床價值也更高。