肝葉切除術治療肝膽管結石合并膽管狹窄患者的療效及對機體應激反應的影響*

陳建宇， 鐘揚， 劉志， 陳輝， 謝亮

(川北醫學院附屬醫院 肝膽外二科， 四川 南充 637000)

肝膽管結石常伴隨膽管狹窄，常合并膽管狹窄[1-2]，是肝內膽管結石的主要病理改變，是由反復發生的膽道炎癥刺激而引起的膽管壁潰瘍及瘢痕形成所致，也是導致術后結石殘留率和復發率高的主要因素，亦對肝內膽管結石手術的療效有重要影響[3-4]。對于肝內膽管結石合并膽管狹窄的患者，應遵循病灶清除、梗阻解除、引流通暢的基本原則，妥善處理膽管狹窄問題[5-7]。隨著臨床對肝膽管結石的治療由對癥發展為徹底性治療，肝葉切除術逐漸被應用于肝膽管結石合并膽管狹窄的治療。有研究發現，肝葉切除術可改善肝膽管結石合并膽管狹窄患者肝功能、降低肝膽管結石的復發率[8]；但肝葉切除術對患者機體應激反應和術后并發癥影響的報道較少，本研究對79例肝膽管結石合并膽管狹窄患者行肝葉切除術，觀察其療效及對患者機體應激反應和術后并發癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2019年9月收治的149例肝膽管結石合并膽管狹窄患者作為研究對象。納入標準：(1)均符合文獻[9]中關于肝膽管結石、膽管狹窄的相關診斷標準，并經影像學檢查確診；(2)年齡35～70歲；(3)肝功能Child-Pugh分級均為B級以上；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)器質性疾病及凝血功能障礙者；(2)有手術禁忌癥者；(3)手術中出血無法控制，應及時轉為開腹患者；(4)其他部位結石者及臨床資料不完整者。根據治療方法將患者分為對照組(n=70)和觀察組(n=79)。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 采用膽道探查取石聯合T管引流術及纖維膽道鏡治療：保留完整的肝臟，將肝膽管切開取石、并結合T管引流術實施治療，對于肝膽管狹窄的情況則采取纖維膽道鏡實施氣囊擴張等進行矯正，再結合術中、術后膽道鏡進行治療。

1.2.2觀察組 采用肝葉切除術治療：全身麻醉配合氣管插管，采取仰臥膀胱截石位或分腿位等體位，建立氣腹后，經腹腔鏡探查從臍穿刺口置入10 mm套管，了解肝臟及其周圍環境，分別穿刺人套管，取出左外葉、左半肝、右后葉及右半肝。主要手術孔應根據肝臟形態適當調整，其他穿刺孔位置應根據需要調整，各穿刺孔間距>5 cm；隨后離斷肝周韌帶，切除左肝外葉、左半肝先離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶、肝胃韌帶、左三角韌帶，可斷肝后在離斷左冠狀韌帶和左三角韌帶。切除右后葉和肝右半部分，應先切斷肝周圍的右三角韌帶，將右冠狀韌帶切斷至肝第二門右側；然后解剖肝第1、2、3門，避免肝左、右靜脈及下腔靜脈損傷造成大出血。隨后切斷肝臟，術中不宜夾持切割組織；切除病灶肝后，肝膽管仍可能殘留結石，進行網籃取；要做好肝斷面處理及縫合膽管切口。

1.3 觀察指標

1.3.1療效判定 參考文獻[10]根據術后患者臨床表現、B超檢查及膽道造影結果進行療效判定：癥狀完全消失、無殘留或復發為優，偶有上腹不適或輕微疼痛為良，膽管炎仍反復發作、結石殘留或復發為差。

1.3.2血清學指標 于術前及術后第7天，采集2組患者外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用全自動生化儀測定肝功能指標[血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)]及應激指標[腎上腺素(EP)、皮質醇(CO)、自然殺傷細胞(NK)、白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)]。

1.3.3術后并發癥、1年殘石率及復發率 觀察并記錄2組患者術后并發癥發生率，對患者進行1年的門診隨訪，隨訪時間至2020年11月，記錄殘石率和復發率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

結果顯示，2組患者性別、年齡、病程、結石分布、膽管狹窄及肝功能分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

2.2 臨床療效

結果顯示，觀察組患者治療優良率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.866，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy between two groups

2.3 肝功能指標

治療前，2組患者血清ALP、AST、TBIL及ALT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7天時，2組患者血清ALP、AST、TBIL及ALT水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組降低更明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前和術后第7天時的肝功能指標比較Tab.3 Comparison of liver function indicators between two groups before the treatment and on 7th day after surgery

2.4 應激指標

治療前2組應激指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7天時，2組患者血清EP、CO、NK、IL-6及CRP水平均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，提示2組手術患者處于較高的應激狀態；但觀察組術后第7天時的血清EP、CO、NK、IL-6及CRP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前和術后第7天時的應激指標指標比較Tab.4 Comparison of stress indicators between two groups before the treatment and on 7th day after

2.5 術后并發癥發生率

結果顯示，觀察組患者術后肺部感染、切口感染、膽漏及胸腔積液等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.796，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率[n(%)]Tab.5 Complication rates of two groups after surgery[n(%)]

2.6 殘石率和復發率

術后對2組患者進行至少1年門診隨訪，平均隨訪時間為(6.24±0.35)年，2組患者均無失訪；觀察組行B超發現殘余結石2例、殘石率為2.53%，結石復發例4例、復發率為5.06%；對照組殘余結石8例、殘石率為11.43%，14例復發、復發率為20.00%；觀察組殘石率和結石復發率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.692、7.796，P<0.05)。

3 討論

肝膽管結石是肝膽外科常見病，近年來，隨著人們飲食結構的改變，肝內膽管結石發病率呈上升趨勢，據報道顯示，其發病率為54%，約占全部膽結石病例的15%～30%[11]。常合并膽管狹窄，是肝內膽管結石的主要病理改變，是由反復發生的膽道炎癥刺激弓|而引起的膽管壁潰瘍及瘢痕形成所致，也是導致術后結石殘留率和復發率高的主要因素，對肝內膽管結石手術的療效有重要影響[3-4]。若得不到有效治療可導致肝臟損害，甚至膽管癌，因此，對于肝內膽管結石合并膽管狹窄的患者，應遵循病灶清除、梗阻解除、引流通暢的基本原則，妥善處理膽管狹窄問題[5-6]。

肝側葉切除術相對簡單，能充分暴露膽管及肝總膽管上緣，在直視下直接在病變膽管狹窄上方的切口切開膽管，取出結石，保持膽管通暢。同時該全身麻醉配合氣管插管能滿足充分供氧，平衡通氣，穩定血壓和心肺功能，并能獲得滿意的肌肉松弛和良好的顯露。且手術范圍從肝左葉延伸至肝右葉，可有效切除肝臟結石、病變肝臟和感染。此外，患者術后恢復也相對較好，不需要長期治療，有利于改善患者的生活[12-14]。本研究結果顯示，觀察組治療優良率高于對照組(P<0.05)，與陳佳駿等[15]研究相符，說明肝葉切除術治療肝膽管結石合并膽管狹窄患者的療效顯著，分析其原因可能為：肝葉切除術能充分暴露左右Ⅰ、Ⅰ、Ⅲ級膽管及肝總管上緣，術者可在直視下從肝外膽管切口直接切開至病變膽管狹窄上方，建立膽總管造口，有效緩解狹窄，有利于結石的清除和病灶的清除，維持膽管暢通；符合開竅、病灶清除、引流通暢的治療原則，因此療效較好[16-17]。研究還發現，術后第7天時，2組患者血清ALT、AST、TBIL、ALP水平低于治療前、且觀察組變化更明顯，提示肝葉切除術更能改善患者肝功能，考慮為肝側葉切除術在操作者的直接視野下完全暴露，創傷小，操作簡單，對身體傷害小。另外全身麻醉配合氣管插管能充分供氧，穩定血壓和心肺功能；同時術中出血量少，對改善肝功能有很好的作用[18-19]。

手術刺激后患者藍斑交感腎上腺髓質系統興奮，EP釋放，EP是鄰苯二酚苯環化合物，經手術刺激后EP升高；CO是下丘腦-垂體-腎上腺皮質類固醇軸上重要的應激指標，手術刺激后大量釋放；NK細胞是體內的一種大顆粒細胞，具有調節機體免疫和抗感染的作用[20-21]。IL-6和CRP是體內的炎癥因子，可以促進NK細胞和免疫炎癥因子的釋放，介導炎癥反應，引起炎癥損傷[22-23]。本研究發現，治療后2組患者血清EP、CO、NK、IL-6、CRP水平高于治療前、且觀察組低于對照組，提示肝葉切除術可緩解機體應激反應，這與肝葉切除術充分供氧，穩定血壓和心肺功能，且在直視下操作，可避免對臟器周圍的損傷有關。且觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示肝葉切除術安全性較高，可促進患者預后，考慮與肝葉切除術創傷小有關。與其他研究不同的是本研究對患者進行1年的隨訪發現，觀察組殘石率為2.53%，復發率為5.06%，低于對照組的11.43%和20.00%，提示肝葉切除術遠期療效更佳，可降低殘石率和復發率，這是由于肝葉切除術切除的范圍延伸到肝臟左葉肝右葉,可有效清除肝內結石，同時完全移除病變的肝臟和感染病灶，從而減少術后殘留率和預防結石的復發[24-25]。

綜上所述，肝葉切除術治療肝膽管結石合并膽管狹窄的療效優于膽道探查取石聯合T管引流術及纖維膽道鏡治療，可改善患者肝功能和降低應激水平，減少并發癥發生率、殘石率及復發率，且遠期療效顯著，值得推廣應用。