氯雷他定聯合糠酸莫米松治療變應性鼻炎的臨床療效觀察*

任娟娟， 倪茂美， 汪希珂

(1.貴州省人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科， 貴州 貴陽 550002； 2.貴州省人民醫院 兒科， 貴州 貴陽 550002)

隨著疾病譜的轉變，過敏性疾病已成為21世紀常見疾病之一，影響全球約25%的人群[1]。變應性鼻炎主要是由變應原致使IgE增高所介導炎性介質異常釋放、誘發的鼻黏膜炎性疾病[2]，其經典發病機制主要以Th1/Th2免疫細胞失衡所引起的變態反應為主[3]，輕度變應性鼻炎的臨床表現是打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流清涕等，病情持續進展可并發慢性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發癥，而重度患者往往伴隨嚴重性頭暈、頭疼、記憶力下降等癥狀[1]。人體在第一次吸入變應原時，機體的特異性B細胞就會產生相應的抗體，繼而多個抗體與體內的肥大細胞進行交聯，當變應原再一次被人體鼻腔吸入后，交聯的抗體與變應原結合、導致肥大細胞脫顆粒，釋放生物活性介質，如組胺、細胞因子等，最終導致變應性鼻炎[4]。氯雷他定為H1受體阻斷劑，是一種長效三環類抗組胺藥物，可特異性選擇外周H1受體，競爭性抑制組胺導致的多種變態反應；氯雷他定進入機體后可對P-1選擇素產生抑制作用，同時對血清可溶性細胞間黏附分子-1 產生調節作用、抑制炎性細胞活化及釋放、抑制細胞間黏附分子表達[5]。糠酸莫米松具有抗過敏、抑制細胞分裂、抗炎等功效，進入人體后與細胞質中的激素受體結合，改善患者的臨床癥狀，暢通鼻腔通道，不僅見效時間短，而且操作簡單、無刺激性，患者接受度較高[6-7]。本研究觀察糖皮質激素糠酸莫米松與抗組胺藥物氯雷他定聯合治療變應性鼻炎患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2020年12月門診收治的變應性鼻炎患者120例隨機分成對照組(n=60)和觀察組(n=60)，對照組男34例、女26例，年齡19～64歲、平均(51.7±6.2)歲，鼻炎癥狀(TNSS)評分為(7.32±0.41)分，臨床體征評分(2.52±0.51)分，病程3個月～13年、平均(5.22±2.76)年，觀察組男36例、女24例，年齡18～64歲、平均(51.9±6.1)歲，TNSS評分(7.35±0.42)分，臨床體征評分(2.45±0.48)分，病程3個月～12年、平均(5.42±2.81)年。入組患者治療前均簽署知情同意書，患者均符合中華醫學會耳鼻咽喉科分會制定《變應性鼻炎診斷和治療指南》中變應性鼻炎的診斷標準[2]，就診前均未應用糖皮質激素或抗組胺藥物進行治療，無氯雷他定、糠酸莫米松等用藥過敏史。排除合并哮喘、支氣管炎等呼吸系統疾病患者，排除未完成所有治療療程患者，排除處于妊娠期或哺乳期婦女，排除合并其他惡性腫瘤或感染性疾病患者。

1.2 治療方法

對照組患者單純予以氯雷他定(拜耳醫藥，國藥準字H10970410，規格10 mg/片)口服治療，以10 mg/(次·d)，均于睡前1 h服用；觀察組患者在對照組治療基礎上予以糠酸莫米松鼻噴劑(證號H20130182，規格50 μg/撳)治療，每側鼻孔2撳(單側100 μg)、1次/d、睡前給藥，一旦患者癥狀得到控制，可將劑量可減少至每側鼻孔1撳(單側50 μg)、1次/d。2組患者均予以鼻可樂(注冊證號蘇械注準2016214000，規格240 mL/3.5 g)每日晨間沖洗雙鼻腔，每次用量240 mL。以7 d為1療程，兩組患者均持續4個療程治療。

1.3 觀察指標

比較2組患者的臨床療效與副反應(嗜睡、口苦、口干、便秘、鼻腔刺激)，比較2組患者治療前、治療2周及4周時的TNSS評分、臨床體征評分，比較2組患者停藥3個月后的復發率。(1)療效評定參考《變應性鼻炎的診療原則和推薦方案》癥狀評分表對患者鼻癢、鼻塞、噴嚏及流涕癥狀分別進行評分，計算鼻炎癥狀得分;(2)TNSS評分參考文獻[2]，評價指標包括4個鼻部癥狀(噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞)，按0～3分進行評價：無癥狀為0分，輕度癥狀(癥狀輕微，易于忍受)為1分，中度癥狀(癥狀明顯，令人煩躁，但可以忍受)為2分，重度癥狀(癥狀不能忍受，影響日常生活或睡眠);(3)臨床體征評分：下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見為1分，下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠、或下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙為2分，下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成為3分;(4)療效評價：療效=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，療效≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無效；總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

結果顯示，2組患者性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 Comparison of general clinical data between both groups

2.2 臨床療效與副反應

結果顯示，2組患者均持續隨訪至研究結束。經4個療程(以7 d為1療程)的治療后，觀察組臨床治療效果優于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.090，P<0.05)，2組患者治療過程中的副反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.376，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效與副反應[n(%)]Tab.2 Clinical efficacy and side effects between both groups[n(%)]

2.3 TNSS評分

結果顯示，治療前，2組患者TNSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周及4周時，2組患者TNSS評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療2周及4周時，觀察組患者TNSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、治療2周及4周時2組患者TNSS評分Tab.3 Comparison of TNSS scores between both groups before and 2 weeks,4 weeks after treatment

2.4 臨床體征評分

結果顯示，治療前，2組患者臨床體征評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周及4周時，2組患者臨床體征評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療2周及4周時觀察組患者臨床體征評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床體征評分Tab.4 Comparison of clinical signs score between both groups before and after treatment

2.5 復發率

取兩組治療有效患者停藥3個月后隨訪，結果顯示，對照組停藥3個月后隨訪癥狀復發20例、復發率47.62%(20/42)；觀察組停藥3個月后隨訪癥狀復發12例、復發率21.82%(12/55)，觀察組復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.171，P<0.05)。

3 討論

常年變應性鼻炎是一種由IgE抗體介導的鼻黏膜炎性疾病，變應原在初次刺激機體可導致體內生成IgE抗體，而IgE抗體可與機體內嗜堿性粒細胞及肥大細胞特異性結合，從而產生致敏作用[8]。當相同的變應原再次進入到機體中，可與體內抗體結合并促使處于致敏狀態下的嗜堿性粒細胞及肥大細胞釋放白介素、組胺、白三烯及血小板活化因子等多種生物活性介質，導致局部毛細血管發生擴張、通透性增大、平滑肌痙攣以及腺體的分泌增多等，常見臨床癥狀有陣發性噴嚏、鼻塞、鼻癢、清水樣鼻涕等，部分患者可伴嗅覺減退，若治療不及時，病情持續進展可并發慢性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發癥，對患者日常生活造成了嚴重不良影響[9]。針對于該病的發病機制，臨床上通過改善患者的過敏體質或者提高機體對變應原的抵抗力是主要治療思路。此外，此類患者同時存在季節性發病特點，因此常導致臨床對變應原排查與連續性治療的方案難以順利展開[10]。臨床上對變應性鼻炎的治療主要方法包括藥物治療與免疫治療。其中，免疫治療相比藥物治療具有明確臨床效果，但免疫治療僅適用對免疫原明確的部分過敏患者[11]。對其他免疫原未明確的過敏患者，往往采用藥物治療方法更可取。目前對于該病治療原則主要是防止再次接觸到變應原，抑制其過敏反應，以藥物治療為主，主要包含：抗白三烯藥、糖皮質激素、抗組胺藥等[12]。

氯雷他定是臨床常用的一類第二代抗組胺藥物，該藥在機體中可與外周組胺上H1受體結合，且對于中樞組胺上H1受體的親和力相對較低。在治療變應性鼻炎過程中，一方面可以通過抑制白三烯的分泌而達到降低炎性反應因子對毛細血管的作用，緩解過敏癥狀；另一方面可以直接控制炎性反應因子的表達，具有吸收迅速、起效快、療效強的特點，應用于變應性鼻炎具有較好的治療效果[13]。氯雷他定分子結構具有兩性離子特征，因此并無明顯的中樞抑制作用。在臨床上主要用于治療變應性哮喘、變應性鼻炎，能夠顯著改善鼻癢、鼻塞、噴嚏和流涕等變應性鼻炎的有關癥狀[14]。氯雷他定在變應性鼻炎治療中應用較多，作為一種抗組胺類藥物，其能長時間發揮藥物作用，并且具有較高的藥物濃度，進而對過敏反應起到抑制作用，實際應用時其與周圍器官細胞表面 H1受體的親和力較高，并且對組胺 H1 受體具有更好的全面阻斷作用，有效預防組胺造成的速發相反應，進而促進臨床癥狀的改善。但是臨床應用中發現，該藥在嗜酸粒細胞活性降低方面效果不佳，如果患者病情較為嚴重，就會降低其治療效果。因此，需在氯雷他定治療的同時聯合其他藥物治療?？匪崮姿杀菄妱┦且环N強效的外用糖皮質激素，作為新型的鼻內皮質類固醇激素類的藥物，作用機制是通過降低毛細血管的通透性，噴入鼻腔后發揮作用，抑制炎性細胞向炎癥部位移行，發揮強有力的抗過敏作用，阻止炎性遞質反應，同時與靶細胞中糖皮質激素受體結合后抑制炎性細胞的活性，減少細胞因子與介質的釋放與產生，阻止鼻黏膜分泌引起的各種炎性反應產生的化學物質，減少鼻黏膜的黏液分泌，改善鼻部癥狀，另外促進以嗜酸粒細胞為主的炎性細胞的凋亡，且生物利用度以及胃腸吸收率較低，即使在長期使用情況下，局部用藥幾乎不產生全身不良反應[15]?？匪崮姿煽捎行p少IgE的生成，且對于內皮細胞以及平滑肌細胞均能起到穩定效果，并起到促使毛細血管收縮、降低通透性以及減少腺體分泌的作用[16]。國內多中心臨床研究表明，糠酸莫米松鼻噴劑治療4周能夠控制中-重度持續性變應性鼻炎患者的鼻部癥狀，并能改善患者的生活質量包括睡眠狀況[2]?？匪崮姿稍诮o藥后，起效時間最快為7 h，其藥效可持續作用1 d，長期性規律用藥能起到有效改善過敏癥狀的效果。上述2類藥物的聯用能發揮明顯效果。本研究對照組單純給予氯雷他定治療；觀察組予以氯雷他定聯合糠酸莫米松治療。治療結果顯示，經4個療程的治療后，對照組治療有效率70.0%，觀察組治療有效率91.7%，觀察組臨床治療效果優于對照組；對照組與觀察組治療過程副反應相似，發生率對比未見顯著差異；2組患者治療前TNSS評分組間對比均未見顯著差異，對照組與觀察組治療后TNSS評分均優于治療前，治療后觀察組鼻炎與鼻部癥狀評分相比對照組顯著降低。取2組治療有效患者停藥治療后持續進行3個月隨訪觀察，結果顯示，對照組停藥后癥狀復發率47.62%；觀察組停藥后癥狀復發率21.82%，觀察組復發率顯著低于對照組，提示糠酸莫米松在聯用中能有效提高氯雷他定治療效果，若2種藥物聯合使用，口服吸收快，藥效持續時間長，2種藥物相互協同作用[17]。同樣，氯雷他定與糠酸莫米松噴鼻劑聯合治療變應性鼻炎可有效調節炎癥因子水平，縮短臨床癥狀緩解時間，且不良反應較少[18]。由于患者鼻腔內殘留有大量的分泌物，不能使噴霧劑直接接觸鼻腔，很大程度削弱了藥物的作用，因此需要在這一過程中，用鼻可樂進行鼻腔沖洗是借助液體幫助患者進行鼻腔內的清潔，患者鼻腔內的分泌液體得以清除，并可以起到清除變應原的作用，從而達到抑制鼻炎的效果，不僅效果顯著，且較為溫和，操作簡單，成本較低，有助于增強藥效[19-20]。

綜上所述，氯雷他定聯合糠酸莫米松治療變應性鼻炎患者療效優于單一氯雷他定治療，且TNSS評分、臨床體征評分低于單一氯雷他定治療、治療后癥狀不易復發。但由于變應性鼻炎疾病的誘因相對復雜、患者病程長且易受變應原影響導致復發，而糠酸莫米松作為激素類藥，長期應用或過量用藥仍不能排除可能引起水鈉潴留、對下丘腦-垂體-腎上腺素軸(HPA)的抑制效果，糠酸莫米松長期應用存在藥物經口腔吸收后導致全身性反應風險，因此，在變應性鼻炎患者的長期治療中仍需選擇進行免疫治療或尋求其他更有效的治療方法。