新產程標準下總產程大于24 h對母嬰結局的影響*

秦源坤, 陸帆, 龔晗, 江智惠, 郭丹, 孫念梅

(貴州醫科大學附屬醫院 婦產科， 貴州 貴陽 550001)

產程時限的有效評估有助于鑒別難產，可望改善高剖宮產率現狀。2014年新產程標準重新定義了第二產程時限，延長第二產程時間使試產有足夠時間，對陰道助產、剖宮產結局起到了正向改善作用[1-2]，但延長第二產程時間也一定程度增加了總產程超過24 h的產婦人數[3]，而延長總產程對新生兒窒息風險有無加重尚無明確結論。為降低剖宮產率，促進自然分娩并倡導實施，按照新產程標準，更改了潛伏期、活躍期的處理及第二產程時限，這種改變使得在醫院經陰道生產的總產程>24 h的產婦數量增多，這是否會對母嬰造成影響是非常值得研究的，所以本文對總產程>24 h和<24 h的母嬰進行對比，旨在探討新產程標準管理下總產程>24 h對母嬰結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年3月—2019年8月按照新產程標準管理下陰道試產的1 013例孕婦中，收集單活胎、足月、頭位、總產程>24 h的初產婦109例，選擇其中經陰道分娩的產婦99例為觀察組；從總產程<24 h且經陰道分娩的初產婦中，隨機選擇199例為對照組[3]；2組孕婦均無合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，無嚴重貧血。觀察組年齡19～38歲，平均(28.20±5.60)歲；孕37～41周，平均(38.60±6.30)周；體質指數20.10～31.30 kg/m2，平均(26.50±3.40)kg/m2。對照組年齡18～36歲，平均(27.60±4.30)歲；孕周37～41周，平均(39.10±8.70)周；體質指數22.60～33.30 kg/m2，平均(27.40±5.60)kg/m2。2組產婦基礎信息比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)頭先露、孕周≥39周(無過期產)、單活胎初產婦；(2)無腹部相關手術史；(3)不伴胎膜早破、羊水異常等；(4)不伴妊娠期合發癥；(5)無臟器結構或功能異常。排除標準：(1)新生兒畸胎的產婦；(2)有胎膜早破、羊水異常產婦;(3)存在傳染類疾病產婦；(4)認知與表達能力異常產婦。

1.2 研究方法

1.2.1剖宮產指征 以中華醫學會婦產科學分會產科學組發布的新產程標準及處理的專家共識(2014)[4]為依據處理產程：潛伏期延長(初產婦>20 h)不作為剖宮產指征；當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮正常者宮口停止擴張≥4 h，或宮縮欠佳者宮口停止擴張≥6 h，可診斷活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產指征；有硬膜外分娩鎮痛者第二產程時限初產婦為4 h，無硬膜外分娩鎮痛者第二產程時限初產婦為3 h。

1.2.2觀察指標 (1)觀察總產程>24 h的產婦中轉剖宮產情況，對總產程>24 h的產婦中轉剖宮產的發生率及對應指征、母嬰結局進行統計分析;(2)觀察2組產婦產時、產后情況，分析潛伏期延長、產鉗助產、分娩鎮痛、產后出血、產褥感染、尿潴留情況;(3)觀察2組新生兒情況，統計新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH<7.20及轉新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)的比例以及出生體質量;(4)分娩出院后1個月、3個月進行隨訪，出院后6個月、12個月時攜嬰兒復查，對母嬰結局進行統計分析。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 總產程>24 h的產婦中轉剖宮產情況

109例中轉剖宮產7例，剖宮產發生率為6.90%，剖宮產指征分別是活躍期停滯2例、社會因素2例、胎兒窘迫1例、相對頭盆不稱1例以及宮內感染1例，其中1例宮內感染術后發熱經抗炎治療后住院8 d出院，余住院時間4～5 d。

2.2 產時及產后情況

觀察組產婦潛伏期延長、分娩鎮痛、產鉗助產、產后出血、尿潴留的比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但2組產婦產褥感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組有8例產婦出現產后出血，出血量500～1 800 mL，經按摩子宮、促宮縮藥物治療后好轉，其中2例經輸血治療，產后恢復良好。

表1 兩組產婦產時、產后情況比較Tab.1 Comparison of the puerperium and postpartum conditions between two groups

2.3 新生兒情況

兩組新生兒出生體質量、新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH<7.20及轉NICU的比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒情況比較Tab.2 Comparison of newborn conditions between two groups

2.4 出院后隨訪

觀察組出院后有70例產婦接受隨訪調查(70.71%)，1個月隨訪時，有28例(40.00%)新生兒發病，其中新生兒肺炎4例、新生兒黃疸6例、新生兒濕疹18例；出院3個月復查時，有16例(22.86%)嬰兒發病，其中肺炎2例、濕疹14例；出院6個月復查時，有2例急性腸胃炎患兒(2.90%)；12個月復查時，有2例嬰兒出現呼吸道感染，但無發展為惡性疾病。對照組出院后有62例接受隨訪調查(31.16%)，出院1個月隨訪時有7例新生兒發病(11.29%)，其中新生兒黃疸5例，新生兒濕疹2例；出院3個月隨訪時有5例嬰兒發病(8.06%)，其中新生兒肺炎1例，新生兒濕疹4例；出院6個月復查時，有1例嬰兒發熱(1.20%)；出院12個月復查時，無嬰兒發病。

3 討論

陰道自然分娩為臨床首選分娩方式，具有產后恢復快、身體損傷小等優勢，并發癥相對剖宮產少，利于早日下床活動和出院[5]。以往認為產婦產程時間應縮短，在分娩過程中采取的人為干預手段較多，然而卻帶來較高的產婦并發癥發生率和居高不下的剖宮產率，對母嬰健康不利[6-7]。科學判斷并管理產程有利于提高自然分娩率。以往定義滯產為產婦總產程>24 h，且規定為剖宮產的指征之一[8]。新產程標準對其定義進行了修正，二者對潛伏期、活躍期的劃分存在區別：舊產程標準定義潛伏期為規律宮縮至宮口擴張達到3 cm，新產程標準將該數值改為6 cm；舊產程標準定義活躍期為宮口擴張3～10 cm，新產程更改為6 cm至宮口開全；舊產程標準定義潛伏期延長為潛伏期超過16 h，新產程標準更改為20 h；舊產程標準定義活躍期停滯為宮口擴張停止超過2 h，新產程標準更改為4 h或宮縮不良伴宮口擴張停止≥6 h[9]。新產程標準將產程時限延長，預示潛伏期延長作為剖宮產指征的規定不再適用[10]。

產程的正確認識及處理對促進自然分娩，降低剖宮產率至關重要。以往總產程>24 h被定義為滯產，是剖宮產指征[11-12]。但新產程管理指出，初產婦的產程歷時比Friedman產程圖描述的產程時限要長，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩[13-14]。本研究顯示，在新產程管理模式下，109例總產程>24 h的初產婦中99例(90.80%)最終成功陰道分娩。總產程>24 h，常伴隨潛伏期延長，本文觀察組潛伏期延長占58.60%，潛伏期延長對產婦和胎兒的影響相對較小，故新產程標準中潛伏期延長不作為剖宮產指征，使產婦陰道試產的機會增加。在母兒安全的前提下，要重點關注潛伏期延長的原因，并針對原因進行處理，如采取全面干預措施后，產程仍然無進展，需重新評估陰道分娩的可能性[15-16]。隨著產程的延長，產婦對產痛的耐受力越來越差，對分娩鎮痛的需求加大，故本文觀察組分娩鎮痛比例明顯高于對照組。有研究認為，分娩時最能影響初產婦疼痛感知的環境因素為環境陌生和內診疼痛，因此對于產程進展緩慢的產婦，除可以采用分娩鎮痛緩解產痛外，還應加強人文關懷、改善環境因素、減少陰道檢查次數[17-19]。本研究中隨訪資料顯示當總產程>24 h時，評價新生兒窒息的兩項指標(新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH<7.20)及轉NICU的比例無明顯變化(P>0.05)，但產婦產鉗助產率、產后出血率、尿潴留比例均升高(P<0.05)。因此，對于總產程>24 h的產婦，應加強觀察，隨時做好陰道助產準備，積極預防產后出血、尿潴留的發生。

本次研究顯示，在新產程標準管理下，陰道分娩率較高，總產程>24 h的初產婦經陰道分娩未增加新生兒發病率及產褥感染比例。但會增加產鉗助產、產后出血、尿潴留等產婦相關并發癥的發生率。故新產程標準管理其安全性有待深入研究。