后距下關節融合螺釘植入的影像學評估

孔德海 朱曉東 馮德香

1 濱州醫學院附屬醫院足踝外科 山東 濱州 256603；2 濱州醫學院附屬醫院腫瘤科 山東 濱州 256603

距下關節融合術就是使用螺釘等內固定物融合距骨和跟骨，是保守治療距下關節疼痛、不穩或畸形無效時常用的一種治療方法[1]。在臨床工作中，距下關節融合的固定物多用螺釘，只是植入螺釘的數量和方式不同，有的應用1枚，有的應用2枚，有的甚至植入3枚[2-6]。植入雙螺釘比單螺釘有更好的穩定性及把持力[7]，而3枚螺釘固定在穩定性上更優于雙螺釘固定[8]。螺釘植入方式也有所不同，有的將螺釘自距骨頸向后下打入跟骨[9]，有的將螺釘從跟骨跖面打入距骨[2,10]，還有的將螺釘自跟骨后結節打入距骨[11,12]。這三種植入方式各有利弊，如從距骨插入可能會導致前踝撞擊，并且增加距骨頸的應力[13]。而從跟骨跖面插入螺釘一般僅用于距下關節融合的二次手術，目的是為了避免與原釘道重合[10]。將螺釘自跟骨后結節打入距骨是臨床工作中普遍采用的方式。因距下關節分為前中后3個關節面，而在融合操作中因前中關節面偏內，且關節面較小，所以本研究僅選擇固定后距下關節面，且完全固定后距下關節面，接觸面積足夠大，骨性愈合能滿足距下融合穩定。然而手術中需要2枚螺釘穿透跟骨后部經后距下關節面進入距骨，要求進針點、方向恰到好處。不正確的植入螺釘可能會導致突破跟骨內側壁，導致內側血管、神經、肌腱等的損傷，還可以進入踝關節影響踝關節活動，有的甚至進入跗骨竇，沒有起到固定作用[9]。大量研究就植入螺釘后的定位進行討論，如有文獻報道關于植入螺釘后的定位常采用導針、X線或CT、關節鏡技術及多種技術聯合應用[14]。既往研究只對螺釘固定后的結果進行探討，沒有研究怎樣將螺釘植入，因為臨床上在跟骨和距骨這種不規則骨上植入螺釘并達到理想的位置是很難的。術者在術中怎樣正確定位螺釘的進釘點、螺釘的最佳進釘方向以及以何種參照來確保正確植入螺釘，既往研究鮮有報道，也沒有統一標準。本研究旨在通過設定足跟部的參考標志，測量距下關節的相關指標，指導植入螺釘手術操作，特別是在X線片影像學的幫助下指導如何植入螺釘。

1 材料與方法

1.1 材料 收集于2018年1月至2020年6月在我院就診的103例成年人患者無明顯畸形的踝關節側位X線片。男性47例，平均年齡為(43.0±15.5)歲，女性56例，平均年齡為(51.1±15.5)歲。其中左足70例、右足33例。

1.2 方法 由2名高年資主治醫師對每張X線片進行測量，取其平均值。首先設定測量坐標。以經足跟最后方點的切線為y軸與經足跟最下方點的切線為x軸呈90°相交于O點，A點為距骨前外側結節，B點為跟骨后關節面的最高點對應的距骨關節面。AB連線為有效后距下關節面，其測量后距下關節面與x軸的傾斜角a角，取AB連線的中點做AB的垂線，其與x軸的交點為進釘點P。同時設定x-y軸頂點O為進針點，測量后距下關節AB兩點與頂點連線和X軸形成的角度分別為b、c角，算出AB中點的角度d角，d角與b、c角的關系為(b+c)/2=d，即為后距下關節有效關節面中點的角度。垂直于關節面的進釘角度為e角，90°-a角=e角，e角為經AB中點的且與AB垂直的線與X軸成的角度。見圖1。

圖1 踝關節側位上的各測量角度

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件。各個測量角度作為定量資料，以(±s)表示，進行單樣本t檢驗，針對性別、左右側進行兩個獨立樣本的χ2檢驗，將d、e角進行兩個配對樣本的χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

距下關節各個角度的測量值見表1。不同性別各個角度測量值見表2。不同側各個角度測量值見表3。d 角和e角測量值比較見表4。不同性別、不同側各個角度之間的差異均無統計學意義。e角大于d角，兩者之間有約5.78°的差異，P<0.05。同時見P點比O點更靠近足跟負重點。

表1 距下關節各個角度的測量值/°

表2 不同性別各個角度測量值/°

表3 不同側各個角度測量值/°

表4 d 角和e角測量值的比較/°

3 討論

距下關節融合的適應癥包括創傷性骨關節炎(跟骨骨折后)、后足復雜骨折的補救、原發性骨關節炎、畸形的矯正，如畸形足、終末扁平足的重建等[15]。它能在鄰近關節不受影響的情況下，提高日常生活質量，是一種可行的手術選擇[16]。距下關節融合術的固定方法包括克氏針、騎縫釘、單螺釘、雙螺釘和外固定[3]。有文獻報道應用帶3枚鎖定螺釘的較長的跟骨髓內釘進行距下關節融合術[17]。螺釘內固定已發展成為距下關節融合術的首選固定方式[18-19]，并且使用1或2個常規空心拉力螺釘穿過后關節面是距下關節固定術中報道最多的方法[20]，從跟骨到距骨，從足底到距骨的固定已經成為常規操作[8]。雙螺釘固定顯示出更大的壓縮力、抗扭剛度和關節旋轉阻力[7]。但2枚平行螺釘的壓力高于分散螺釘的壓力，必要時第3枚螺釘能顯著增加壓力[3]。外科醫生可以選擇螺釘類型、螺釘數量和螺釘放置方向[3]，對于哪種固定方式最佳尚無共識[21-23]。既往只報道了螺釘植入后的結果，沒有對植入螺釘過程進行報道。具體到怎樣植入螺釘，特別是進釘點、穿過距下關節的最佳方向鮮有報道，更沒有統一標準。因此，本研究基于在X線片上各種影像學參數，為植入的進釘點、螺釘方向提供參考。本研究測量了后距下關節面與x軸的角度a角為(32.61±6.41)°。經過后關節面有效長度的中點并垂直于關節面的角度e角為(57.40±6.40)°。但其進釘點偏向足底跖側。本研究還考慮到螺釘作為固定物從足跟部進釘時導致的足部疼痛[16]。常規的螺釘頭部可能會刺激足底軟組織，因為從后路進釘時，螺釘通常放置在跟骨粗隆的負重區或附近[24]。臨床工作中有時因螺釘疼痛需要去除螺釘[18,25-27]。因此，本研究考慮從x-y軸交點對應的皮膚處進釘，它位于跖側和后側的交界點，在引起疼痛的可能性最小。計算經此點進釘經過有效關節面中點時的角度d角為(51.62±2.95)°，其呈正態分布，此角度與e角度之間差異有統計學意義，但角度差約為5.78°。當受到螺釘的加壓力乘以cos5.78°時，在作者看來也是可以接受的。本研究建議以頂點為進釘點，以d角為進釘角度，能更好地在關節面間加壓，且能減少螺釘取出率。且由于距骨的形態，從足底到背部入路更容易獲得垂直于關節融合術部位的角度。這種足底入路能產生最大的壓力，減少螺釘取出率，也消除了由距骨打入跟骨所導致的前踝關節受到突出螺釘頭撞擊的風險，并避免了背部神經血管結構。

綜上所述，后距下關節周圍各種角度指標顯示以足跟部切線交點為進釘點，進釘角度在(45.25～57.99)°，其中(51.62±2.95)°為最佳進釘角度，能在減少并發癥的情況下更好地固定距下關節。在行距下關節融合時，合適的進釘角度及進釘點能減少不必要的透視，同時更好地促進骨愈合。本研究的不足之處在于僅從X線側位片評估進釘點及進釘角度，并未在對距下關節冠狀面上進行螺釘植入方向的評估，如與足跟外側呈8～10°，能減少進入外踝間隙的可能。內側螺釘考慮跟骨內側傾斜角度15°后，可以減少進入內側導致血管、肌腱損傷的可能，但這些都需要進一步研究證實。