46,XX,t(5;10;13;14)復雜平衡易位者染色體核型報告與病情分析

姜建喜 孫洪亮 劉春嬌 李清春 王雁林

濱州醫學院附屬醫院生殖醫學科 山東 濱州 256603

涉及2條或以上染色體，并包含2個以上斷裂點易位的染色體結構畸變稱為復雜染色體易位(complex chromosome rearrangements，CCRs)，這種畸變罕見[1-2]。染色體平衡易位攜帶者僅發生了易位片段的位置改變，而基因總數不變，所以往往表型正常，但在減數分裂過程中可以產生各種不平衡配子，造成不孕、不育、流產、胚胎停育等不良后果。本研究對我院就診的1例女方為涉及4條染色體的CCRs夫婦行染色體核型篩查，并結合臨床結局進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 患者，女，27歲，身高161 cm，體質量50 kg，?？茖W歷。平素月經正常，表型及智力正常，外生殖器無異常，否認毒物、藥物及放射線接觸史，無家族性不孕不育病史，非近親婚配。因“婚后2年，胚胎停育后6個月”來診。患者2年前結婚，婚后夫婦同居，性生活正常，1年6個月前生化妊娠1次，1年4個月前開始自測尿促黃體生成素 2個月，自訴均為陽性，同房未孕。此后外院促排卵2個周期，自訴均為多卵泡發育，指導同房未孕。7個月前該院自然周期監測卵泡1個周期，見優勢卵泡生長并排卵，指導同房后妊娠。6個月前孕2+月胚胎停育清宮1次，此后未避孕未孕至今。2個月前患者為求助孕就診于我院，基礎內分泌檢查顯示(括號內為醫學參考值)：促卵泡生成素6.03 IU/L(3.5～13 IU/L)，促黃體生成素7.14 IU/L(2.4～13 IU/L)，雌二醇95.67 pmol/L(45.4～854 pmol/L)，垂體泌乳素956 mIU/L(72.1～511 mIU/L)，睪酮0.71 nmol/L(0.2～2.86 nmol/L)，孕酮0.81 nmol/L(0.181～2.84 nmol/L)，抗繆勒管激素35.34 pmol/L(4.8～53.91 pmol/L)。在我院行拮抗劑方案促排卵，行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕，獲卵14枚，受精后冷凍2枚8細胞Ⅰ級胚胎，其余胚胎行囊胚培養后形成7枚優質囊胚予以冷凍(表1)。促排卵方案準備內膜后行凍融周期胚胎移植，移植1枚4AB囊胚后生化妊娠流產。結合患者多次妊娠失敗病史，隨即對患者夫婦進行染色體核型檢查。

表1 患者胚胎培養情況記錄

1.2 方法 抽取患者夫婦外周血2 mL，接種到1640培養基中，然后置于37℃恒溫培養箱中培養72 h。在收獲前2 h將培養基取出，移入到生物安全柜中，每個培養基加入0.1 mL濃度為80 μg/mL的秋水仙素，再培養1.5～2 h。經過低滲、固定、制片、染片等處理后，置于LEICA GSL120 自動掃描顯微鏡下將分裂相掃描進電腦，用Cytovision核型分析軟件對分裂相進行分析。一般每個標本分析5個、計數20個分裂相，如遇到嵌合體需加數到60個分裂相或更多。

2 結果

患者丈夫核型正常，患者無兄弟姐妹，父母非近親結婚，且表型及智力均正常，拒絕行染色體檢查?；颊吆诵蜑?圖1):46, XX, der(5) (5pter→5q23∷10p14→10pter);der(10)(14qter→14q11.2∷5q23→5q31∷10p14→10qter);der(13)(13pter→13q14∷5q31→5qter);der(14)(14pter→14q11.2∷13q14→13qter)。此核型中，一條10號染色體的短臂1區4帶到短臂末端的片段易位到一條5號染色體的長臂2區3帶的位置，一條14號染色體長臂1區1帶2亞帶到末端的片段易位到這一條10號染色體短臂1區4帶，該5號染色體長臂3區1帶到長臂末端的片段易位到一條13號染色體長臂1區4帶的位置，該13號染色體長臂1區4帶到長臂末端的片段易位到14號染色體長臂1區1帶2亞帶。在此基礎上，該5號染色體長臂2區3帶到長臂3區1帶的片段插入到該10號染色體短臂1區4帶的位置。

圖1 患者染色體核型(箭頭示易位染色體)

3 討論

染色體平衡易位在一般人群中的發生率約為0.2%[3]，在反復流產人群中發生率為5%～10%[4]。絕大多數平衡易位者由于染色體組成未改變，所以表型正常，少數易位染色體斷裂破壞了基因功能，導致不孕及先天畸形的發生。在減數分裂時期，易位染色體分離時發生紊亂，產生約70%的不平衡配子，導致反復流產、胚胎停育等的發生[5]。大約75%的CCRs為新發突變或遺傳自母親(約70%的家族病例)[6]，本文患者父母拒絕進行染色體核型檢查，所以無從考證。

根據染色體重排的類型及斷裂點的數目，CCRs可分為3種類型：一是三方重排，涉及3條染色體3個斷裂點的重排，多數家族遺傳和母系傳播，最為普遍；二是雙重雙向易位，2組獨立且簡單的染色體易位并存；三是特殊類型CCRs，具有更加復雜的染色體結構重排，產生多條衍生染色體[7-8]。本文患者4條染色體同時發生斷裂并易位，且存在插入，涉及到4條染色體的多次結構重排，屬于特殊類型CCRs。由于患者僅發生了染色體間的多片段重排，基因總數沒有增減，所以該患者表現為表型及智力正常。由于患者性染色體未發生染色體易位，所以性腺及第二性征發育正常，具備妊娠條件。劉紅芳等[9-10]認為，CCRs患者減數分裂產生的配子大多是涉及染色體片段缺失或重復的不平衡配子。這些配子可能無法正常成熟或受精，即使受精成功也常因胚胎染色體異常無法正常發育而流產。本文患者卵子在減數分裂過程中，涉及易位的4條染色體經過同源染色體聯會交換后，能形成染色體正常卵子的概率極低，這也是患者多次出現生化妊娠流產及胚胎停育的原因，與劉紅芳等的研究結論相符。Hu等[11]研究發現，三方重排組囊胚形成率為46.9%，優質囊胚形成率為43.2%；而雙重雙向易位組囊胚形成率為30.2%，優質囊胚形成率為27.9%。本文患者囊胚形成率為75%，優質囊胚形成率為58.3%，盡管該患者染色體平衡易位復雜程度很高，但并沒有影響囊胚及優質囊胚的形成。李剛等[12]通過二代測序胚胎植入前遺傳學檢測技術對三方重排復雜染色體易位患者胚胎進行選擇，篩選出正常/平衡的胚胎進行移植，獲得臨床妊娠。雖然復雜易位攜帶者通過此項技術可以獲得有血緣關系的后代，但后代極有可能仍為易位攜帶者，將繼續面臨父母輩同樣的生育問題的困惑，代代遺傳，無法阻斷。這進一步說明染色體復雜易位攜帶者想得到有血緣關系且完全正常的后代幾乎是不可能的。因此，建議類似本文中罕見的染色體復雜易位患者在夫婦雙方均知情同意的前提下，可以考慮通過供卵途徑獲得后代。后期隨訪得知，該患者已于有資質的外院通過供卵成功獲得妊娠并分娩。