單側雙通道內鏡與經(jīng)通道顯微鏡減壓技術治療腰椎管狹窄癥療效比較

趙子豪 李雪城 李建軍 朱 鍇 竇永峰 任佳彬 李 瑞 孫亦強 耿曉鵬

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科 山東 濱州 256603

腰椎管狹窄癥是導致老年人腰腿痛的一種常見疾病，由于椎間盤退變、黃韌帶增生肥厚及骨質增生等多種原因導致神經(jīng)根受壓，從而引起下肢放射痛及間歇性跛行等臨床癥狀，嚴重影響著患者的生活質量[1]。經(jīng)通道顯微鏡下雙側減壓術(microscopic bilateral decompression, MBD)在用于治療腰椎管狹窄癥患者時取得了良好的臨床效果[2]。然而經(jīng)通道顯微鏡椎管減壓在操作過程中存在視野及操作受通道限制等問題[3]。單側雙通道脊柱內鏡技術(unilateral biportal endoscopic, UBE)作為近年來興起的一門新型微創(chuàng)技術因其具有操作視野清晰、器械使用靈活等優(yōu)點受到廣泛關注。回顧性性分析2019年8月至2020年12月采用單側雙通道脊柱內鏡技術或經(jīng)通道顯微鏡下椎管減壓術治療的65例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的資料，分析評價單側雙通道脊柱內鏡技術的臨床療效并探討操作要領。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)以上納入和排除標準，回顧性分析我院自2019年8月至2020年12月診治的65例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者。行單側雙通道脊柱內鏡技術治療的患者為34例，其中男16例，女18例，平均年齡為(65.71±10.55)歲；手術節(jié)段L3,44例，L4，515例，L5S115例。行經(jīng)通道顯微鏡雙側減壓技術治療的患者為31例，其中男15例，女16例，平均年齡為(66.53±8.17)歲；手術節(jié)段L3,45例，L4，514例，L5S112例。兩組患者的性別、年齡及手術節(jié)段比較無明顯差異。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①影像學檢查(CT和MRI)提示存在腰椎管狹窄且臨床癥狀及體征與影像學相符；②單一節(jié)段椎管狹窄；③經(jīng)過3個月保守治療無效需接受手術治療；④下肢放射性疼痛伴或不伴腰痛或間歇性跛行，疼痛視覺模擬評分>4分。排除標準：①腰椎滑脫或存在明顯腰椎不穩(wěn)；②責任節(jié)段既往腰椎手術史；③合并腰椎感染或腫瘤；④存在心理、精神疾病不能完成隨訪評價；⑤不能耐受手術者。

1.3 手術方法 手術均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。所有患者采用全身麻醉。患者俯臥于手術床，雙上肢外展上舉放置于支撐板上，軀干部兩側使用圓柱形體位墊墊高，使腹部懸空。調整術床使腰椎呈水平位，髖、膝關節(jié)呈屈曲位。

1.3.1 UBE組 以左側入路為例，沿患者棘突作一連線，透視側位定位于責任節(jié)段上位椎體下關節(jié)下緣，旁開棘突連線約0.5 cm處為空針穿刺點，穿刺點水平旁開1.5 cm為另一穿刺點(圖1 A，B，C)，以兩穿刺點分別作一橫行切口，切至深筋膜，逐級套管擴張，擴張軟組織，頭端通道置入內鏡套管，尾端置入半套管，透視見半套管及內鏡套管尖端交匯于椎板間隙(圖1 D，E)。分別置入內鏡和鏡下等離子電極，應用等離子射頻刀清理阻擋視野的軟組織并止血，暴露鏡下第一減壓靶點，即上位椎體棘突與椎板下緣的交接處，高速磨鉆配合椎板咬骨鉗咬除同側部分椎板及關節(jié)突關節(jié)內側部分骨質(圖2C)，探查神經(jīng)根通道，去除增生骨質及肥厚韌帶，擴大神經(jīng)根通道，松解粘連，使神經(jīng)根及硬膜囊徹底減壓，若對側需要減壓，則需將關節(jié)鏡及操作器械越過硬膜囊背側進入對側進行減壓。減壓完成后撤出器械，排凈沖洗液后，切口各縫合一針。

A.術前于體表初步標記責任節(jié)段及棘突連線 B、C.透視側位確定穿刺點位置；D.建立軟組織通道和操作空間；E、F.最初的工作空間的建立，位于多裂肌間隙與椎板間隙(黃色區(qū)域)。

A、B.術前MRI及CT檢查提示L3/4雙側椎間孔及椎管狹窄；C.磨鉆磨除部分椎板；D.探查減壓范圍；E、F.術后CT及三維重建示椎板部分骨性結構缺失，關節(jié)突關節(jié)結構最大程度保留，減壓徹底。

1.3.2 MBD組 C臂X線機透視定位手術節(jié)段，確認責任椎間隙。于癥狀較重側后正中線旁開1 cm左右處作2～3 cm縱行切口，沿棘突向下逐層分離椎旁肌肉直至顯露椎板及關節(jié)突，于責任節(jié)段椎板間置入工作通道，調整顯微鏡于正確角度后在術側進行開窗，使用高速磨鉆及椎板咬骨鉗去除部分上、下椎板及關節(jié)突內側增生骨質，清理增生肥厚的黃韌帶，擴大椎管。術側減壓完成后將術床向對側傾斜約20°～30°，調整顯微鏡角度進行對側椎管減壓，觀察硬膜囊搏動良好及神經(jīng)根充分減壓后沖洗、止血，逐層縫合切口，不放置引流管。

1.4 術后處理及觀察指標 所有患者術后1～3 d可佩戴腰圍下床活動，指導患者進行適當腰背肌功能鍛煉，術后3個月內避免負重彎腰及從事重體力勞動。術后1、3個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)及改良MacNab評價臨床效果。所有患者術后3月行CT和MRI檢查，與術前影像學資料進行對比，評估減壓效果。采用改良MacNab標準[4]，根據(jù)患者臨床癥狀緩解程度及對工作、生活影響程度，將臨床療效分為四級：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良，存在輕微癥狀，活動輕度受限，不影響工作和生活；可，癥狀較前減輕，活動受限，影響工作和生活；差，治療前后無明顯差別，需進一步治療。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示。兩組患者不同時間點VAS、ODI評分采用單因素重復測量的方差分析，年齡、手術時間、下地活動時間、住院天數(shù)采用t檢驗，患者性別采用卡方檢驗及其校正公式，手術節(jié)段采用Fisher確切概率法，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術均順利完成，無手術并發(fā)癥發(fā)生。UBE組手術時間為(65.30±9.58)min，MBD組手術時間為(80.23±20.7)min，UBE組手術時間明顯小于MBD組手術時間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。UBE組下地活動時間為術后(27.67±3.58)h,MBD組下地活動時間為術后(40.33±4.37)h，UBE組患者下地活動時間明顯小于MBD組下地活動時間，P<0.05。UBE組住院天數(shù)為(6.31±1.17)d,MBD組住院天數(shù)為(7.45±2.53)d,UBE組住院天數(shù)小于MBD組住院天數(shù)，P<0.05。見表1。因A組術中需水流持續(xù)灌洗，無法計算術中出血量，但估計術中出血量<50 mL。

表1 兩組手術相關參數(shù)(±s)

表1 兩組手術相關參數(shù)(±s)

注：兩組比較，**P<0.01。

組別例數(shù)手術時間/min術后活動時間/h住院天數(shù)/天 UBE組3465.30±9.5827.67±3.584.90±0.80MBD組31 80.23±20.7** 40.33±4.37** 8.90±0.88**

術后隨訪6～12個月。術后1、3個月及末次隨訪時VAS和ODI評分均較術前明顯改善且隨時間推移逐漸降低(P<0.05)，但兩組間相同時間點比較無明顯差異(P>0.05)(表2)。根據(jù)改良MacNab標準，A組優(yōu)28例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率為94.1%；B組優(yōu)24例，良3例，可1例，差3例，優(yōu)良率為90.3%。

表2 兩組患者術前及術后隨訪時VAS和ODI評分比較(±s)

表2 兩組患者術前及術后隨訪時VAS和ODI評分比較(±s)

指標UBE組(n=34)MBD組(n=31)VAS評分 術前7.39±0.517.42±0.48 術后1個月4.56±0.234.56±0.26 術后3個月2.27±0.432.35±0.43 末次隨訪1.96±0.612.13±0.81ODI評分(%) 術前72.23±4.3873.93±4.91 術后1個月39.50±4.3237.77±4.13 術后3個月25.17±3.0725.53±3.60 末次隨訪12.50±4.5512.10±4.01

術后CT及MRI顯示狹窄椎管減壓充分，神經(jīng)根及硬膜囊得到充分松解。

3 討論

為了減少傳統(tǒng)開放手術術后手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]，微創(chuàng)脊柱外科手術被廣泛使用。充分的減壓是治療腰椎管狹窄癥的關鍵因素，MBD能夠以較小的切口實現(xiàn)單側開窗雙側減壓，不僅能使狹窄椎管得到充分減壓，并且術中不干擾對側小關節(jié)、肌肉及韌帶復合體結構，有效減少術后腰背肌疼痛、脊柱失穩(wěn)的發(fā)生[7]。然而MBD也存在一些局限性。首先，單一通道使得術中手術器械的操作受到一定限制。其次，雖然術中可以通過調整術床及顯微鏡角度實現(xiàn)對側減壓，但操作空間的局限性可能會使對側減壓不徹底，導致患者術后癥狀改善不明顯[8]，尤其對于過度肥胖的患者，術中實現(xiàn)對側操作更為困難。此外，該項技術學習曲線陡峭，增加了外科醫(yī)生的學習時間和難度[9]。

近年來，UBE以其獨特的優(yōu)勢出現(xiàn)在外科醫(yī)生的視野中，該技術通過經(jīng)皮微創(chuàng)小切口建立觀察和操作兩個相對獨立通道，觀察通道中放置灌注式內鏡進行觀察和持續(xù)沖洗術野，通過操作通道使用各種手術器械進行減壓操作。雙通道相對獨立的特點使內鏡與減壓器械呈“V”字形關系，相互分離，互不干擾，常規(guī)減壓器械可以通過操作通道多角度隨意擺動，極大地提高了手術操作的靈活性。UBE術中第一視野為棘突與椎板下緣交接處，在內鏡觀察下以骨性椎板作為減壓操作的起點，由于內鏡的放大作用并且水介質下操作視野更加清晰，操作過程中可以清晰辨認神經(jīng)周圍組織結構。術中壓力水流持續(xù)沖洗，不僅有助于減少出血并維持鏡下視野的清晰，還能帶走炎性介質減少局部炎癥反應。有效降低了硬膜囊及神經(jīng)根損傷的風險，極大提高了手術的安全性。

與MBD不同，UBE術中無硬質管道限制，術中可以根據(jù)患者病情確定減壓范圍，減壓范圍頭端可達上位椎弓根水平，尾端可達下位椎弓根下緣以下，外側可充分探查椎間孔內口及同側椎弓根內壁，對側如需減壓，可通過磨除部分棘突根部骨質，越過硬膜囊背側進入對側側隱窩并可探及對側椎弓根內側壁。減壓完成后可清楚看到硬膜囊、雙側走形根及對側出口根。Akbary等[10]通過研究后證實，通過UBE技術可清楚顯露雙側行走根及對側出口根，并為中央椎管及對側側隱窩區(qū)域提供良好的手術視野。并且使用UBE技術進行融合手術操作時，還可將內鏡探入椎間隙，在內鏡直視下完成軟骨終板制備[11]。UBE技術的高精確度及靈活度可以全方位探查椎管內結構，有利于實現(xiàn)狹窄區(qū)域的充分擴大及受壓神經(jīng)的松解[12-14]。尤其對于嚴重椎管狹窄或需雙側側隱窩減壓的患者，UBE較MBD具有明顯優(yōu)勢。有學者通過生物力學研究后發(fā)現(xiàn)，在脊柱后方穩(wěn)定結構中有超過50%的小關節(jié)破壞就會導致節(jié)段不穩(wěn)[15]。所有微創(chuàng)手術的目的都是在盡可能的保留小關節(jié)復合體結構的完整性的同時完成充分的減壓，雖然通過MBD技術可以實現(xiàn)單側開窗雙側減壓，保留了對側小關節(jié)、肌肉及韌帶復合體結構的完整性，但對同側小關節(jié)復合體結構的破壞也會帶來一些隱患。UBE技術較MBD而言，因其精細化程度更高，能夠以最少的操作實現(xiàn)最大的減壓，在更大程度上維持小關節(jié)復合體結構的完整性，有利于減少患者術后脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來，多項研究表明UBE技術用于治療腰椎管狹窄癥可以帶來良好的治療效果[16-17]。在本項研究中，兩組患者術后腰腿疼痛癥狀均較術前有明顯改善，術后1月VAS及ODI評分均較術前明顯降低，且隨時間推移持續(xù)減小。兩組患者末次隨訪時均未出現(xiàn)腰痛及下肢放射痛復發(fā)情況。兩組患者不同時間點VAS、ODI評分相比無明顯差異。然而，研究過程中我們發(fā)現(xiàn)，UBE組術后手術部位疼痛恢復更快、止痛藥物使用率更低，并且UBE組術后下床活動時間要早于MBD組。我們分析后認為，雖然MBD技術也能實現(xiàn)手術切口微創(chuàng)化，但術中通道的建立也會對術側椎旁肌肉產(chǎn)生擴張、剝離，因此患者術后恢復較UBE組慢。根據(jù)改良MacNab標準，兩組患者末次隨訪時UBE組優(yōu)良率為93.3%，MBD組為90.0%，兩組間無明顯差異。UBE組患者手術時間、下地活動時間及住院天數(shù)短于MBD組，術后復查CT及MRI顯示所有患者神經(jīng)組織均獲得充分減壓，手術效果滿意。

綜上所述，UBE技術具有視野清晰、操作靈活、適應癥廣泛、學習曲線低等優(yōu)點，尤其用于治療腰椎管狹窄癥患者時可以進行充分減壓，帶來了良好的治療效果，實現(xiàn)了安全、高效、微創(chuàng)的手術理念。