丙泊酚在乳腺癌根治術聯合背闊肌轉移皮瓣乳房再造術中的應用效果探討

崔德壯　房亮　馮春林　李玉雯

[摘要]目的：探究丙泊酚在乳腺癌根治術聯合背闊肌轉移皮瓣乳房再造術中的應用效果。方法：選取2014年3月-2019年10月入院施行乳腺癌根治術聯合背闊肌轉移皮瓣乳房再造術治療的患者80例作為研究對象，隨機分為研究組及對照組，每組40例。研究組術中采用丙泊酚全憑靜脈麻醉，對照組使用七氟醚吸入麻醉。比較兩組手術及麻醉情況、血流動力學相關參數[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）]，術后惡心嘔吐（PONV）、術后并發癥及相關不良反應發生情況。結果：研究組麻醉蘇醒時間明顯低于對照組，24h恢復質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組拔管時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組術中心率（HR）、平均動脈壓（MAP）相比對照組變化更為穩定（P<0.05）。研究組術后并發癥總發生率為12.50%，明顯低于對照組的32.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組術后24h內PONV發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組麻醉相關不良反應發生率為12.50%，與對照組（15.00%）比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：丙泊酚麻醉應用于乳腺癌根治術聯合背闊肌轉移皮瓣乳房再造術中患者血流動力學相關參數具有良好的穩定作用，可明顯降低術后并發癥發生率，且麻醉相關不良反應發生率較低，具有良好的應用價值。

[關鍵詞]丙泊酚;七氟醚;乳腺癌根治術;背闊肌皮瓣;乳房再造術;血流動力學;并發癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0029-04

Application of Propofol in Breast Cancer Radical Mastectomy Combined with Breast Reconstruction with Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap

CUI De-zhuang1，FANG Liang1，FENG Chun-lin1，LI Yu-wen2

（1.Department of Anesthesiology，Zibo First Hospital，Zibo 255200，Shandong，China;2.Department of Anesthesiology，Shandong Cancer Hospital，Jinan 250000，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical application effect of propofol in patients with breast cancer undergoing radical mastectomy combined with breast reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous flap. Methods? A total of 80 patients undergoing radical mastectomy combined with breast reconstruction with extended latissimus dorsi myocutaneous flap in the hospital were enrolled as the research objects between March 2014 and October 2019. They were randomly divided into the study group and the control group， 40 cases in each group. The study group was given propofol for total intravenous anesthesia， while the control group was given sevoflurane for inhalation anesthesia. The differences in hemodynamic related parameters [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， percutaneous pulse oximetry （SpO2）] and incidence of postoperative nausea and vomiting （PONV）， postoperative complications and related adverse reactions were compared between the two groups. Results? The recovery time of anesthesia in the study group was significantly lower than that in the control group， and the 24h recovery quality score was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in extubation time and intraoperative bleeding between the two groups （P>0.05）. The changes of intraoperative heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） in the study group were more stable than those in the control group （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 12.50%， significantly lower than that in the control group （32.50%， P<0.05）. The incidence of PONV in the study group within 24 hours after operation was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of anesthesia related adverse reactions in the study group was 12.50%， which had no significant difference compared with the control group （15.00%，P>0.05）. Conclusion? Propofol anesthesia can effectively stabilize hemodynamic related parameters in patients undergoing radical mastectomy combined with breast reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous flap， significantly reduce postoperative complications， with low incidence of anesthesia-related adverse reactions and good application value.

Key words： propofol; sevoflurane; radical mastectomy; latissimus dorsi myocutaneous flap; breast reconstruction; hemodynamics; complication

乳腺癌為當今社會女性高發生率的癌癥，研究表明其病理過程為腺上皮組織細胞惡性增殖至浸潤性癌癥[1]。保乳術對于早期乳腺癌有良好的療效，但中后期較常采用乳房切除術進行治療。乳房切除后胸大肌缺失，胸部瘢痕增加，腋前壁形態消失。背闊肌皮瓣攜帶扇形肌肉組織，可較良好的對乳房切除部分進行覆蓋，因此，利用背闊肌皮瓣進行乳房再造術為常見的乳房再造方法[2]。得益于我國整形外科的迅速發展，其手術成功率已經達到了較高水平。目前臨床上對于該手術多采用吸入麻醉維持，丙泊酚全憑靜脈麻醉為臨床常見的麻醉方法，但該法在乳房再造術中較為少見。因此，本研究對丙泊酚麻醉對術中血流動力學及術后并發癥的影響進行探討，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年3月-2019年10月入院施行乳腺癌根治術后即刻行背闊肌轉移皮瓣乳房再造術治療的患者80例作為研究對象。隨機數字法將其分為研究組與對照組，每組40例。納入標準：①年齡≥20歲;②無其他乳腺疾病者;③經病理學及細胞學確診為原發性乳腺癌并行根治術者;④美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：①孕期及哺乳期女性;②有嚴重精神性疾病及傳染疾病者;③有認知功能障礙者;④合并其他乳腺疾病者。將所有患者均分為研究組與對照組，研究組術中采用丙泊酚全憑靜脈麻醉，對照組采用七氟醚吸入麻醉。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法：兩組于乳腺癌根治術前30min進行前期鎮靜，研究組采用丙泊酚進行麻醉：乳腺癌根治術前給予2mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司產）+1.5μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司產）進行麻醉誘導，術中維持采用每小時輸注5mg/kg丙泊酚+0.25μg/kg瑞芬太尼，直至完成乳房再造術后結束麻醉。對照組采用七氟醚吸入全麻麻醉，乳腺癌根治術前使用8.5%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司產）+5L/min氣體流量吸入麻醉進行麻醉誘導;以2.5%濃度七氟醚維持呼吸麻醉，同時以0.25μg/（kg·min）劑量靜脈注射瑞芬太尼，直至完成乳房再造術后結束麻醉。對兩組進行腦電雙頻指數（BIS）監測，維持BIS值40～60。對患者心輸出量和每搏變異度及動脈壓進行實時監測，當平均動脈壓小于65mmHg時，加用麻黃堿或去氧腎上腺素。

1.3 觀察指標：①手術相關指標：對兩組麻醉蘇醒時間、拔管時間、術中出血量、24h恢復質量評分進行統計比較;②并發癥：統計兩組術中知曉、頭痛頭暈、術后夢幻、低氧血癥情況;③血流動力學及SpO2檢測：使用HemoSphere監測系統（Edwards美國）對患者手術過程中不同時期：麻醉誘導前（T0）、皮瓣切取完畢前（T1）、皮瓣縫合完畢前（T2）、手術結束后20min（T3），血流動力學相關指標包括心率（Heart rate，HR）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）及經皮脈搏血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）進行實時監測;④麻醉相關不良反應：對兩組患者術后不同時間術后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV），術后24h內胃腸反應、嗆咳、躁動發生情況進行比較。

1.4 統計學分析：所有數據采用SPSS 20.0統計軟件進行處理，計量資料采用“x?±s”表示，比較用t檢驗;計數資料用率表示，采用χ2或Fisher精確概率檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術情況比較：研究組麻醉蘇醒時間明顯低于對照組，24h恢復質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組拔管時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組血流動力學指標比較：兩組T0時刻HR、SpO2、MAP水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2時刻研究組HR、MAP明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;T3時刻研究組HR水平明顯低于對照組，MAP明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組T1、T2時刻相比T0時刻HR、MAP水平明顯降低，T3時刻相比T0時刻HR明顯上升、MAP明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組各時刻SpO2相比差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥發生情況比較：研究組術后并發癥總發生率為12.50%，明顯低于對照組的32.50%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組術后不同時間PONV發生情況比較：術后0～2h內研究組惡心嘔吐發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后2～8h、8～24h內研究組惡心嘔吐癥狀發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后0～24h內研究組總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組麻醉相關不良反應發生情況比較：研究組麻醉相關不良反應總發生率為12.50%，對照組為15.00%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

3? 討論

利用背闊肌皮瓣轉移進行乳房重建是改善乳腺癌術后乳房美容效果的可靠治療方法[3]。麻醉方式與患者預后存在一定關系，選擇合適的麻醉方法，降低患者麻醉期間應激反應及血流動力學波動使患者術后快速清醒，并減少并發癥的產生尤為重要[4]。本研究對兩組手術情況進行了比較，結果發現，研究組蘇醒時間明顯低于對照組，24h恢復質量評分明顯高于對照組，而拔管時間及術中出血量比較無明顯差異。表明利用丙泊酚進行麻醉不僅具有良好的效果還能明顯降低患者蘇醒時間，且不增加術中出血量。其作用機制可能為丙泊酚為一種短效麻醉藥，可降低血管阻力以及通過激活氯離子復合體增加離子傳導速率，使相關神經受體脫敏從而抑制中樞神經系統以達到良好的鎮靜效果。

有研究表明[5]，七氟醚麻醉對于患者術中血液動力學影響較小，誘導期患者較平靜，對患者氣道刺激較小，對心率的影響效果不顯著。同時也有學者研究發現[6]七氟醚麻醉患者術中血流動力學相比其他μ受體激動劑如瑞芬太尼麻醉患者波動更大。有研究[7]發現，應用丙泊酚麻醉方式較七氟醚對患者血流動力學穩定效果更好，在同等麻醉深度下，七氟醚導致的心率波動更加明顯，易使患者出現躁動情緒。研究發現[8]通過丙泊酚靶控輸注能有效降低患者呼吸抑制，促進血流動力學穩定。本研究中研究組患者術中HR及MAP較對照組波動更平穩，結論與上述相符，提示丙泊酚對該手術中血流動力學影響更小，可能與丙泊酚的擴張血管，降低血壓功能有關。

丙泊酚可通過抑制缺氧誘導因子-1α（Hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）及線粒體膜的通道抑制線粒體相關活性氧化物的產生，對組織缺血再灌注損傷具有一定效果，對皮瓣轉移重建術的皮瓣轉歸有良好的促進作用，具有見效快、半衰期短的特點[9]，但不具有鎮痛作用，同時大劑量的丙泊酚可對患者心血管系統及呼吸系統造成不同程度抑制，容易引起血壓下降及心率減慢的癥狀因此需要與鎮痛作用麻醉藥物聯合使用[10]。七氟醚作為臨床常用麻醉藥物，研究證實可保護血管內皮功能，降低毛細血管濾過系數[11]，因此臨床上推薦皮瓣再造術中使用七氟醚，由于臨床缺乏特異性指標，七氟醚作用機制尚未十分清楚[12]。靜脈麻醉應用藥物通過血管進入體內以達到麻醉作用，具有副作用少、蘇醒快、污染少等優點[13]，但可控性較差，麻醉藥物需于患者體內代謝，麻醉藥物過量可抑制呼吸中樞系統，長時間易導致低氧血癥的產生。本研究中研究組術后并發癥發生率明顯低于對照組，提示利用丙泊酚麻醉相比七氟醚麻醉可明顯降低并發癥發生率，而兩組低氧血癥發生率相比無明顯差異，可能與本研究丙泊酚與瑞芬太尼聯合應用可減少單藥物用量以減少藥物蓄積，減輕藥物濃度過大導致副作用有關。

PONV為臨床術后患者常見不適反應，為影響圍麻醉期患者麻醉質量的重要因素[14]。臨床研究表明[15]，90%以上的行皮瓣乳房再造術患者術前接受了預防PONV的藥物，但其中仍有70%以上患者發生PONV反應。本研究中研究組術后PONV發生率低于對照組，表明丙泊酚麻醉可有效降低麻醉相關不良癥狀，其機制可能與丙泊酚對5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受體及迷走神經核功能的抑制有關。本研究結果顯示，兩組麻醉相關不良反應比較無明顯差異，提示丙泊酚麻醉具有良好的安全性。

綜上所述，丙泊酚麻醉在乳腺癌患者接受乳腺癌根治術聯合背闊肌轉移皮瓣乳房再造術期間的血流動力學具有良好的穩定作用，可明顯降低術后并發癥發生率，具有良好的應用價值。

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[收稿日期]2020-09-24

本文引用格式：崔德壯，房亮，馮春林，等.丙泊酚在乳腺癌根治術聯合背闊肌轉移皮瓣乳房再造術中的應用效果探討[J].中國美容醫學，2021，30（9）：29-32.