團隊管理式延續性護理在2型糖尿病患者中的應用價值

王 宇

（阜新市第二人民醫院（阜新市婦產醫院）供應室，遼寧 阜新 123000）

隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，導致糖尿病患者的發生率、致死率一路攀升。根據IDF（國際糖尿病聯盟）預測[1]，2030年我國糖尿病人群將達到5.52億人，其中2型糖尿病患者占比將達到93.7%。2型糖尿病具有病程長、并發癥多、預后差等特點，規范治療及長期的健康管理是治療2型糖尿病預后的關鍵。因此，針對2型糖尿病患者尋求一種有效且長期的院內-院外延續性護理，用來監管患者的健康教育、血糖監測、生活和運動及用藥指導等就顯得十分重要[2]。本研究將團隊管理式延續性護理應用于2型糖尿病患者中，取得了較為理想的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月我院收治的2型糖尿病患者102例。納入標準：所有患者符合2型糖尿病的診斷標準[3]；年齡30～79歲；自主能力及社會能力良好者；患者及其家屬可以熟練進行微信APP操作；同意此研究并簽署了知情同意書。排除標準：1型糖尿病患者；合并糖尿病腎病等重癥并發癥者；認知、精神障礙者；治療時擅自退出、隨訪時失訪的患者。按照拋硬幣法分成干預組與參照組各51例，其中干預組男29例，女22例，年齡39～78歲，平均年齡（41.45±2.00）歲；病程2～15年，平均病程（9.77±1.73）年。參照組男27例，女24例，年齡38～79歲，平均年齡（41.29±2.30）歲；病程2～14年，平均病程（9.76±1.75）年。兩組一般資料差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法 參照組：給予常規的延續性護理，即入院后向患者及其家屬介紹疾病相關知識，治療注意事項等；出院時指導患者正確的飲食、運動及用藥等。干預組：實施團隊管理式延續性護理，具體包括：①組建團隊：由醫護組（1名醫師+3名護士）、社區醫護組（1名社區醫師+3名社區護士）、心理護理組（4名心理咨詢師）、營養護理組（1名營養師）、家屬組（1名護士+所有患者家屬），并建立“糖尿病專項公眾號”，以方便與患者交流，為其排憂解難。②明確各組職責。a.醫護組：醫師：主要負責入院后的治療及相關護理工作，出院后與社區醫師的交接工作，制訂整個團隊的工作計劃，對各小組間進行工作的協調。護士主要負責患者入院后的相關疾病知識宣教工作，治療期間的情緒安撫工作，出院后提醒患者按時復診。b.社區醫護組：主要負責出院后的患者在社區醫院的治療工作，跟進患者居家的護理工作，并定期對患者進行家庭訪視。c.心理護理組：評估治療前患者的心理狀態，了解患者所擔憂的事情具體表現在哪些方面，并針對性的進行心理護理，使患者負性情緒得以消除或改善。d.營養護理組：出院后，針對患者的病情恢復情況及患者的實際情況，制定個性化的飲食套餐。e.家屬組：出院時護士向所有患者家屬進行延續性護理的宣教，叮囑居家治療與護理的一些注意事項；并定期陪同患者到院復診，告之醫護人員患者目前所遇到的問題，使之及時得以解決，促進患者病情更好的恢復。③建立“糖尿病專項公眾號”。由上述工作人員、患者及其家屬共同建立此微信群，醫護人員每日向微信群內推送飲食、運動、藥物、自我監測、并發癥等糖尿病自我管理的相關知識；并根據患者的病情進展、并發癥發生情況對患者進行分類管理。同時依據患者及其家屬反饋的問題，在微信群內定期開展專題講座，為患者排憂解難，建立治療信心，形成良好自我管理的機制，提高其自護能力。

1.3 觀察指標 干預前后監測兩組患者的血糖情況，包括空腹血糖、餐后2 h血糖；并記錄與統計干預6個月后患者的再入院率、護理滿意度。同時，采用針對糖尿病病患者自我效能情況測量的自我效能量表[4]、醫院焦慮抑郁量表（HAD）[5]分別評估干預前后患者的自我管理能力、情緒變化情況。自我效能量表包括4個維度：飲食管理、運動管理、血糖管理、足部監測。1分為完全沒有信心，10分為絕對有信心，分數越高提示患者自我效能水平越高。HAD量表包含焦慮（7個條目）與抑郁（7個條目）兩個亞量表，其中0～7分為陰性，8～21分為陽性，分數越高提示患者焦慮抑郁癥狀越明顯。

1.4 統計學方法 使用SPSS25.00對本研究所有數據進行分析，血糖、自我管理能力、情緒狀況等計量資料采用（）表示后，組間行t檢驗，再入住率、護理滿意度等計數資料用[n（%）]表示后，組間行χ2檢驗。P＜0.05表示數據有顯著性差異。

2 結果

2.1 對兩組患者血糖的影響 干預前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較無明顯差異（P＞0.05）；干預6個月后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖均顯著降低，且干預組顯著低于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖比較（mmol/L，）

2.2 對兩組患者再入院率的影響 干預6個月后，干預組再入院率為1.89%（1/53），參照組再入院率為16.98%（9/53），兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.067，P=0.008）。

2.3 對兩組患者護理滿意度的影響 干預組滿意、較滿意、不滿意分別為48，5、0例，參照組分別為25、18、10例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.042，P=0.001）。

2.4 對兩組患者自我管理能力的影響 干預前，兩組飲食管理、運動管理、血糖管理、足部監測評分比較無明顯差異（P＞0.05）；干預6個月后，兩組飲食管理、運動管理、血糖管理、足部監測評分均顯著升高，且干預組顯著高于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組患者自我管理能力評分比較（分，）

表2 干預前后兩組患者自我管理能力評分比較（分，）

2.5 對兩組患者情緒的影響 干預前，兩組患者情緒比較無明顯差異（P＞0.05）；干預6個月后，兩組患者焦慮、抑郁人數均下降，且干預組顯著少于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組患者焦慮、抑郁情緒比較

3 討 論

2型糖尿病的治療原則是：控制高糖狀態，合理飲食、運動，遵醫囑用藥，并對其進行健康教育。但據調查[6]顯示，2型糖尿病患者由于居家治療與護理的依從性較差，不良的飲食習慣不易改變等原因，導致病情反復或加重的人數不在少數，因此需要專業知識的醫護人員對院外患者進行健康管理指導。有文獻[7-8]顯示，延續性護理可為院外患者繼續提供醫療服務、健康指導，降低患者再入院率。本結果顯示，干預6個月后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、焦慮及抑郁人數均顯著降低，飲食管理、運動管理、血糖管理、足部監測評分均顯著升高，且干預組上述指標均顯著優于參照組（P＜0.05）。說明團隊管理式延續性護理可降低2型糖尿病患者的血糖水平，改善患者的焦慮抑郁情緒。原因是：團隊管理式延續性護理組員分工明確，形成上級醫院-社區醫院-家庭這一閉環式醫療服務體系，具有專業醫療知識的醫護人員通過“糖尿病專項公眾號”將飲食、運動、用藥等正確的相關知識推送給患者，患者將遇到的問題及時反饋，定期在微信群中開展講座，將反饋的問題及時得以解決[9]。這一完整的團隊式的服務體系使患者治療信心倍增，自我管理能力增加，焦慮抑郁情緒得以改善，大大提高了患者的護理滿意度。

綜上所述，團隊管理式延續性護理可以降低2型糖尿病患者的血糖水平、再入院率以及焦慮抑郁情緒，提高患者的自我管理能力與滿意度[10]。但團隊管理式延續性護理對出院患者的治療與護理尚未形成統一標準，日后仍需對該模式進行逐步的完善與研究。