減少ICU患者身體約束的循證護理措施分析

林麗琴 何秀霞 陳淑真 黃 維

（莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100）

身體約束是指使用相關用具或設備附加在（或臨近于）患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和（或）觸及自己身體的某部位[1]。醫(yī)院ICU患者由于病情重，置管情況復雜，醫(yī)療設備使用多，加之特殊的環(huán)境、管理方面的封閉性，使得躁動發(fā)生率高。護理人員為避免非計劃外拔管、墜床等意外事件發(fā)生，常根據臨床經驗及工作強度來選擇身體約束措施來保障患者安全。文獻報道，國外ICU患者身體約束率24.0%～48.4%[2]，我國國家護理質量數據報告顯示2019—2020年對ICU患者身體約束率中位數為51.59%～54.64%。身體約束確實能夠提高ICU患者的安全性，但研究表明，身體約束無法有效預防非計劃拔管等不良事件的發(fā)生，反而會對患者造成生理、心理傷害，同時也是引發(fā)譫妄的獨立高危因素[3]。中華護理學會2020年團體標準對身體約束原則中指出，應遵循最小化約束原則，當約束替代措施無效時實施約束，現階段，身體約束的縮減行動已逐漸被國內外醫(yī)護人員重視[4-5]。本院多學科團隊在身體約束管理上進行探索，逐步實施規(guī)范化管理，有效降低ICU患者身體約束使用率及因身體約束導致不良事件發(fā)生率，具體方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7～12月、2020年7～12月某三級甲等醫(yī)院收治的648例ICU患者為研究對象，根據護理方法不同分為對照組313例，觀察組335例，分別接受常規(guī)護理及減少約束的循證護理，主要疾病：腦出血、顱腦損傷、呼吸系統(tǒng)疾病。對照組中，男女比198∶115，年齡18～82歲，平均年齡（57.63±6.67）歲；觀察組中，男女比216∶119，年齡18～85歲，平均年齡（57.54±6.81）歲。經比對，兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病分布情況均未發(fā)現明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18周歲。②未伴有其他臟器或軀體的實質性損傷，預計生存時間＞6個月。③患者或家屬知情同意。排除標準：①患者或家屬拒絕使用任何約束。②存在皮膚或四肢嚴重損傷無法約束患者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理模式：①評估患者意識、病情、肢體活動、留置管道等情況，確定身體約束。②與患者/家屬充分交流，告知其約束的必要性，獲得患者家屬同意，簽署知情同意書，醫(yī)師下達醫(yī)囑，每2 h觀察患者約束皮膚情況和約束肢端血運狀況。③觀察處于約束狀態(tài)的患者，若出現面色改變、發(fā)出異常聲響或提出抗議等，表明患者感到不適，需幫助患者思想放松，勸導配合，觀察約束部位皮膚，必要時立刻揭開約束裝置，加強照護。

觀察組采用減少約束的循證護理干預模式：①組建多學科合作團隊，積極推進構建“以患者為中心，減少約束”為目標的護理模式，由護理部主導，包括院級患者安全質控組組長、ICU護士長、科主任、總帶教、責任組長等人員組成身體約束專項組，根據指南、文獻檢索、約束病例回顧分析，制定約束管理制度、流程、標準以及身體約束工作程序包括評估量表的實施等，對護士進行約束知識和人文關懷的培訓，在常規(guī)護理基礎上進行循證護理干預模式。②通過文獻檢索查找相關評估量表選擇楊晶[6]等設計的實體約束評估量表實施動態(tài)評估。③責任護士每日跟隨醫(yī)師查房，核實患者APACHEⅡ評分、鎮(zhèn)靜RASS評分、疼痛評分、譫妄評分及約束評估等級，醫(yī)護間確定是否繼續(xù)約束或減少約束。④醫(yī)療上規(guī)范鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療，早期康復運動訓練等措施盡量減少患者身體約束的使用，必須使用身體約束的患者及時開具醫(yī)囑。⑤對評估預防性約束，盡早采取約束替代方法干預。如：安撫患者情緒、多傾聽、轉移注意力、播放音樂、握力球抓取、減少噪聲、環(huán)境改變等干預措施，減少身體約束時間及降低約束強度，每2 h觀察患者約束皮膚情況和末梢肢體血運狀況，異常及時處理并記錄。⑥建立身體約束管理核查表和指標監(jiān)測，將身體約束管理納入護理質量監(jiān)管，通過現場查看約束評估是否及時、評估工具使用是否正確、是否發(fā)生身體約束并發(fā)癥等分析、改進、評價，有效落實措施。

1.4 觀察指標 ①記錄并比對兩組患者的約束時間、非計劃性拔管率、譫妄發(fā)生率、皮膚傷損發(fā)生率。②護理工作滿意度：通過問卷調查的形式調查滿意度，很滿意：患者/家屬認為醫(yī)護人員的考慮非常全面，且提前做好了相應的準備工作，全過程護理無可挑剔。滿意：整體認可護理工作，在一些細節(jié)方面存在可提升空間，但瑕不掩瑜。不滿意：對護理工作非常失望，認為護士沒有盡職盡責，且未能就一些問題及實際發(fā)生的情況給出合理的解釋，總滿意率計算需排除不滿意例數[7]。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料（約束項目指標、護理工作滿意度）采用（n，%）表示，組間行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，組間行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者約束時間對比 觀察組患者約束時間＞1 d時患者身體約束率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者約束時間對比 [n（%）]

2.2 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、皮膚傷損發(fā)生率指標對比 觀察組患者非計劃性拔管發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、皮膚傷損的總發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者約束項目對比 [n（%）]

2.3 兩組患者對護理工作的滿意度對比 觀察組對護理工作的總滿意率為87.76%，高于對照組的66.13%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者對護理工作的滿意度對比 [n（%）]

3 討 論

住院患者身體約束率作為國家護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年）之一，通過構建組織管理架構，多學科管理團隊協作，在查閱大量文獻資料的基礎上，制訂了ICU患者約束決策方案，組織培訓、實施，增強團隊凝聚力，可提高整個科室的工作效率。護士的護理工作量超負荷，將影響護理質量、護理結果及護理隊伍的穩(wěn)定，護理管理者應該根據患者疾病嚴重程度和護理依賴度合理調配護理人員。國家護理質量數據報告顯示我院ICU在全國同級別、同規(guī)模對比，2019-2020年度ICU護患比從25%～50%分位數上升到10%～25%分位數，提升一個區(qū)間，人力增加，更有助于ICU護理服務規(guī)范、有序開展，進而有助于防范護理不良事件的方式，提升護理質量。

本研究對患者進行APACHE Ⅱ評分，鎮(zhèn)靜RASS、疼痛評估、譫妄評估分值以及約束量表評估，重點在于優(yōu)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療策略、評估早期拔管的重要性，通過早期運動康復訓練等措施縮短患者身體約束的時間和強度，醫(yī)護共同查房，共同參與患者診療護理計劃的制訂，為患者提供整體醫(yī)療服務。護理部患者安全質控組及科室護理約束專項組共同參與質量監(jiān)管，建立指標監(jiān)測如約束時間、身體約束率、非計劃拔管率、譫妄發(fā)生率、皮膚傷損率等，對數據結果與問題及時反饋、討論、調整方案、改進措施。各級加大對患者身體約束的關注與檢查，也使護理人員在實施身體約束時有據可循。觀察組患者約束時間、患者身體約束率均低于對照組（P＜0.05）。

對照組根據臨床經驗判斷實施患者安全和護理工作，未考慮患者感受，造成人文缺失。事實證明，憑經驗認為約束能夠減少非計劃拔管發(fā)生，但實際上約束反而加重患者不適感。研究顯示，患者被約束時增加皮膚損傷的危險，特別是在患者煩躁易怒時其約束部位的皮膚容易出現破損、淤血、腫脹的情況[8]。減少約束的循證護理模式通過人文倫理法律培訓以及身體約束量表運用，改變護士過分依賴身體約束來防止意外拔管和主觀判斷對患者實施約束的行為，體現護理專業(yè)技術與人文的有機結合，使護士能夠根據客觀指標為患者提供個性化的身體約束，有效降低了ICU患者身體約束率，使身體約束更具合理化。觀察組患者身體約束率、非計劃性拔管率、譫妄發(fā)生率、皮膚傷損率顯著低于對照組（P＜0.05）。護理滿意度也提高，增加患者對醫(yī)院的信任。身體約束需要醫(yī)護多學科團隊、多方面的努力統(tǒng)籌和促進，從制訂制度、標準、流程，建立約束方案、指標監(jiān)測到質量監(jiān)控，探索有效的替代措施，促進住院患者約束管理規(guī)范化，減少約束，降低患者痛苦，提高人文護理質量。

綜上所述，減少約束的循證護理管理模式具備較強的臨床應用價值，應予以推廣。