吞咽困難評估下營養(yǎng)支持對缺血性腦卒中患者的影響

陳 瑤 吳麗英

（沈陽市第一人民醫(yī)院神經內科，遼寧 沈陽 110041）

缺血性腦卒中因腦神經功能損傷，超過50%患者發(fā)病后存在吞咽困難[1-2]，導致患者飲水和進食困難，甚至影響日常生活的吞咽唾液等，可出現流涎、刺激性嗆咳、嘔吐甚至誤吸等表現，對患者功能康復及生活質量均造成嚴重負面影響。針對缺血性腦卒中后合并吞咽困難者還可能出現明顯的營養(yǎng)不良，故此類患者在改善其吞咽功能同時應加強患者營養(yǎng)支持[3]。研究提示合并吞咽困難患者，其吞咽功能與患者機體營養(yǎng)之間存在一定相關性，多數患者隨著吞咽功能的好轉，其營養(yǎng)功能亦得到顯著改善[4]。為更好的減少患者營養(yǎng)不良、電解質失衡、糖代謝紊亂等發(fā)生，本研究在吞咽障礙評估引導下針對缺血性腦卒中患者進行營養(yǎng)支持干預，取得一定效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽市第一人民醫(yī)院收治的缺血性腦卒中合并吞咽障礙者80例為研究對象，時間為2020年5月至2021年5月。納入標準：以影像學、臨床表現結合洼田飲水試驗確診缺血性腦卒中后吞咽困難，入組前均簽署同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準，年齡60歲以上，生命體征平穩(wěn)；排除標準：入組者意識狀況障礙、運動能力降低、心肺肝腎功能異常、嚴重感染、口腔咽喉手術。按照隨機表數字法分為兩組，每組40例。觀察組：男22例，女18例，平均（71.70±2.40）歲，缺血性腦卒中病程1～3個月，平均（1.57±0.24）個月，合并吞咽困難時間：1周～3個月，平均（1.59±0.23）個月，吞咽困難洼田飲水試驗分級：Ⅱ級及以下者7例，Ⅲ級及以上者33例。對照組：男25例，女15例，年齡60～75歲，平均（71.66±2.50）歲，缺血性腦卒中病程1～3個月，平均（1.60±0.26）個月，合并吞咽困難時間：1周～3個月，平均（1.61±0.20）個月，吞咽困難洼田飲水試驗分級：Ⅲ級及以上者34例，Ⅱ級及以下者6例，兩組性別、年齡、腦卒中病程、吞咽困難病程、洼田飲水試驗分級等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)營養(yǎng)支持干預，主要以遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，聯合經胃管蔬菜汁、果汁、牛奶等喂食為主；觀察組則以吞咽困難評估標準中的洼田飲水試驗為指導進行營養(yǎng)支持干預：首先對入組者先行洼田飲水試驗，告知患者在飲食過程中注意姿勢與呼吸配合，明確入組者在飲食過程中是否存在咳嗽、反流甚至誤吸現象，針對存在的吞咽困難，如洼田飲水試驗Ⅱ級及內者，結合能全力（紐迪希亞制藥，國藥準字H20010284）腸內營養(yǎng)支持，同時根據患者情況，以每周20%劑量增加使用劑量，并控制每日最高劑量不超過1 500 mL，對于洼田飲水試驗Ⅲ級和以上者，在加強患者健康教育同時，請營養(yǎng)科醫(yī)師會診，并嚴格按照營養(yǎng)科醫(yī)師制定的會診計劃實施營養(yǎng)干預；同時所有入組者均注意加強其健康宣教及心理護理干預，告知患者進行良好的營養(yǎng)支持配合的重要性，及對日后功能恢復的意義，針對患者可能出現的心理狀況波動，注意加強護患溝通，鼓勵患者積極配合治療，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。

1.3 觀察指標 比較兩組干預后飲水及經口進食恢復時間，隨后2個月后，統計兩組營養(yǎng)狀況指標（轉鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白）水平變化，及干預后兩組機體熱量代謝指標（熱量攝入量及尿素氮生存率指數）情況。

1.4 評定標準 營養(yǎng)指標主要觀察：轉鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平；能量代謝指標主要觀察：熱能攝入總量，并計算尿素氮生成率；洼田飲水試驗其分級越高說明受試者吞咽能力越理想。

1.5 統計學處理 使用SPSS20.0進行，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨訪期間飲水與進食恢復情況比較 隨訪期間發(fā)現，觀察組飲水恢復時間[（11.80±2.10）d]和進食恢復時間[（23.90±3.10）d]均明顯早于對照組[（21.50±2.90）d、（36.90±5.20）d]（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組隨訪期間飲水與進食恢復情況比較（d，）

表1 兩組隨訪期間飲水與進食恢復情況比較（d，）

2.2 兩組干預后營養(yǎng)狀況指標對比 干預后觀察組轉鐵蛋白水平[（1.80±0.30）g/L]、前白蛋白水平[（0.40±0.10）g/L]、白蛋白水平[（36.60±2.10）g/L]高于對照組[（1.40±0.20）g/L、（0.20±0.10）g/L、（31.40±1.40）g/L]（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預后營養(yǎng)狀況指標對比（g/L，）

表2 兩組干預后營養(yǎng)狀況指標對比（g/L，）

2.3 干預后兩組機體熱量代謝指標對比 干預后觀察組熱量攝入量[（145.60±11.30）kJ/（kg·d）]及尿素氮生存率指數[（15.80±3.60）g/d]均高于對照組[（114.40±8.50）kJ/（kg·d）、（12.50±1.50）g/d]（P＜0.05）。見表3。

表3 干預后兩組機體熱量代謝指標對比（）

表3 干預后兩組機體熱量代謝指標對比（）

3 討 論

吞咽困難被認為是缺血性腦卒中后最常見的并發(fā)癥，其好發(fā)于急性缺血性腦卒中患者[5]，研究證實超過40%患者[6]，缺血性腦卒中發(fā)病后將合并不同程度的吞咽困難。患者多以飲水和進食困難，流涎、刺激性嗆咳、嘔吐、誤吸為主要臨床表現，如未能得到及時處理，則將導致患者脫水、營養(yǎng)不良、電解質紊亂等，尤其是吸入性肺炎還將危及患者生命安全[7]。針對吞咽困難患者的營養(yǎng)支持十分必要，其根本應該說患者吞咽困難癥狀，且營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)[8]，在改善患者胃腸功能同時，提高患者進食而吞咽能力的刺激，進而改善患者吞咽困難的臨床癥狀[9]。

本研究通過吞咽困難相關評估標準為基礎進行護理指導，發(fā)現觀察組飲水和進食恢復時間均明顯早于對照組。證明在營養(yǎng)支持治療上，以吞咽困難相關評估標準為基礎進行護理指導，對改善缺血性腦卒中患者吞咽困難臨床癥狀，早期恢復自主進食有積極意義。另外發(fā)現，觀察組營養(yǎng)狀況指標明顯優(yōu)于對照組。證明針對缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽困難所致的營養(yǎng)不良患者，在營養(yǎng)支持治療上以吞咽困難相關評估標準為基礎進行護理指導，對改善患者蛋白代謝有重要價值。最后比較干預后兩組機體熱量代謝指標發(fā)現，干預后觀察組熱量攝入量及尿素氮生存率指數均高于對照組。證明針對缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽困難所致的營養(yǎng)不良患者，在營養(yǎng)支持治療上以吞咽困難相關評估標準為基礎進行護理指導，能有效提高患者機體能量代謝，改善負氮平衡。

針對缺血性腦卒中后合并吞咽困難患者，實施營養(yǎng)支持治療十分必要，能顯著減少蛋白丟失，抑制蛋白分解，促進機體蛋白合成，提高患者康復效果[10-11]。研究提示針對缺血性腦卒中合并吞咽困難者，及早實施腸內營養(yǎng)干預，對促進胃腸道蠕動，提高機體免疫力，確保營養(yǎng)供應有積極意義[12-15]。本研究以洼田飲水試驗為基礎評估患者吞咽困難情況并指導護理干預，制定個性化的營養(yǎng)支持防范，全程健康宣教及心理支持，密切關注患者心理及吞咽困難恢復情況，顯著改善患者恢復狀況。

綜上所述，以洼田飲水試驗為基礎，針對缺血性腦卒中合并吞咽困難患者進行營養(yǎng)支持干預，可有效的恢復患者吞咽功能，提高蛋白代謝能力，改善機體能量代謝。