CNP模式聯(lián)合ERAS理念在單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)效果觀察

楊淑萍 葉彩霞 林清戀 陳培英*

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是好發(fā)于中老年人的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者最終需選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來解決疼痛、肢體活動(dòng)受限等問題[1-2]。單半徑假體具有較好的滑車設(shè)計(jì)，屈伸時(shí)由軟組織引導(dǎo)，可確保膝關(guān)節(jié)屈伸穩(wěn)定性，但術(shù)后仍需加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理干預(yù)，以確保手術(shù)治療效果、加快患者康復(fù)進(jìn)程。加速康復(fù)外科（ERAS）理念指采用各種循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的措施進(jìn)行圍手術(shù)期管理，以加快患者康復(fù)進(jìn)程[3]。臨床護(hù)理路徑（CNP）為新型護(hù)理模式，是根據(jù)患者病情、治療方案設(shè)定有計(jì)劃、預(yù)見性的護(hù)理方案，可確保護(hù)理工作連續(xù)性、細(xì)致化[3]。本研究嘗試將CNP模式聯(lián)合ERAS理念應(yīng)用于接受單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，以探討其對(duì)術(shù)后康復(fù)、護(hù)理工作滿意度的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年7月于我院接受單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，根據(jù)患者就診序號(hào)采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)生成分組，依據(jù)奇偶分組法將其分為觀察組、對(duì)照組各60例。對(duì)照組男35例，女25例，年齡42～78歲，平均（60.12±7.03）歲；病程1～5年，平均（3.06±0.77）年。觀察組男31例，女29例，年齡41～77歲，平均（59.37±7.88）歲；病程1～6年，平均（3.21±0.70）年。兩組基線資料（性別、年齡、病程）均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線平片、CT檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；符合單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心腦器質(zhì)性疾病；凝血機(jī)制異常；伴有精神障礙性疾病；合并全身性嚴(yán)重感染。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，術(shù)前予以常規(guī)健康宣教及心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后接患者入病室，密切觀察基礎(chǔ)生命體征，進(jìn)行引流管、尿管等留置評(píng)估及護(hù)理，根據(jù)患者耐受情況，指導(dǎo)其進(jìn)行床上活動(dòng)，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，于胃腸功能恢復(fù)后予以飲食指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組在上述基礎(chǔ)上采用CNP模式聯(lián)合ERAS理念。

1.2.2.1 組建護(hù)理干預(yù)小組，由2名護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名副主任護(hù)師、1名護(hù)士長組成，統(tǒng)一進(jìn)行CNP模式、ERAS理念培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放考核問卷，滿分100分，＞80分為考核通過，可參與本研究。

1.2.2.2 制定單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)CNP順序，列出術(shù)前準(zhǔn)備階段、返回病房時(shí)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)階段主要流程，在ERAS理念指導(dǎo)下制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，利于各級(jí)各班護(hù)士均可在規(guī)定時(shí)間完成相應(yīng)護(hù)理內(nèi)容。具體如下：①術(shù)前準(zhǔn)備階段：a.開展術(shù)前健康教育，講解單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練必要性、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；b.予以術(shù)前指導(dǎo)及心理支持，協(xié)助患者完成術(shù)前檢查，做好腸道準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)等，了解患者心理狀態(tài)，并通過展示既往手術(shù)治療成功案例、深呼吸、正念冥想等調(diào)節(jié)患者焦慮、恐懼等情緒，對(duì)于術(shù)前失眠者，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以助眠藥物。②返回病房時(shí)：a.病情觀察，觀察患者意識(shí)、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等，每4～6 h進(jìn)行疼痛評(píng)分1次，通過轉(zhuǎn)移注意法、音樂干預(yù)、耳穴貼壓止痛等緩解術(shù)后疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物；b.飲食指導(dǎo)，禁食、禁飲，患者清醒后，予以無糖口香糖，通過口腔咀嚼以刺激腸蠕動(dòng)，予以腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理，首個(gè)24 h內(nèi)輸注量控制在50 mL/h內(nèi)，總量≤500 mL；c.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，采用軟枕抬高患者患肢，對(duì)患肢肌肉進(jìn)行按摩，10 min/次，2次/日。③術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：a術(shù)后1～3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢小幅度屈伸活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)、股四頭肌舒縮活動(dòng)、壓床運(yùn)動(dòng)及10°左右的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)長控制在30 min左右，2次/日；b.術(shù)后4～7 d，指導(dǎo)患者采用助行器、拐杖進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，行走距離以患者可以耐受為宜，2次/日，注意加強(qiáng)看護(hù)，避免患者跌倒；c.術(shù)后8～14 d，指導(dǎo)患者開展小幅度關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，并持續(xù)前期訓(xùn)練活動(dòng)，加強(qiáng)患肢肌肉鍛煉；d.術(shù)后14 d～6個(gè)月，指導(dǎo)患者進(jìn)行行走、步態(tài)訓(xùn)練及日常活動(dòng)訓(xùn)練，于患者出院前指導(dǎo)患者進(jìn)入微信管理平臺(tái)，以便于康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)持續(xù)開展。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后康復(fù)情況（進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間）。②比較兩組術(shù)前、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AKS）評(píng)分、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM），采用荷蘭Motion Tracker-MTx測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量患者AROM，AKS總分為200分，得分越高，提示患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[4]。③運(yùn)用（GQOLI-74）量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，其中包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能4項(xiàng)，每項(xiàng)100分為，得分越高生活質(zhì)量越好[5]。④比較兩組護(hù)理工作滿意度。采用服務(wù)質(zhì)量量表（SERVQUAL）評(píng)估患者護(hù)理滿意度[6-7]，該量表由反應(yīng)性、可靠性、有形性、移情性、保證性組成，分值范圍1～5分，得分越低，表示對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況 觀察組首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較（）

2.2 AKS、AROM 術(shù)前兩組AKS評(píng)分、AROM比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組AKS評(píng)分、AROM高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者AKS評(píng)分、AROM比較（）

表2 兩組患者AKS評(píng)分、AROM比較（）

2.3 生活質(zhì)量 護(hù)理前兩組GQOLI-74生活質(zhì)量評(píng)分相當(dāng)，無差異性（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組患者各項(xiàng)GQOLI-74生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較（分，）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較（分，）

2.4 護(hù)理工作滿意度 觀察組滿意度測(cè)評(píng)中反應(yīng)性、可靠性、有形性、移情性、保證性評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理工作滿意度（分，）

表4 兩組患者護(hù)理工作滿意度（分，）

3 討 論

單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，還需采取有效措施減輕患者術(shù)后疼痛，并早期開展康復(fù)治療、患肢功能鍛煉等，以提高手術(shù)治療效果，改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，促進(jìn)正常膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[8-10]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受功能鍛煉患者開展護(hù)理工作時(shí)，務(wù)必保障護(hù)理質(zhì)量，只有在護(hù)理質(zhì)量提升前提下，方可系統(tǒng)提升功能鍛煉康復(fù)效果[11]。臨床護(hù)理路徑是根據(jù)時(shí)間軸開展有計(jì)劃性的系統(tǒng)干預(yù)護(hù)理模式，以患者為中心，可極大程度滿足患者各康復(fù)治療階段不同護(hù)理需求，高度保障護(hù)理質(zhì)量[12-13]。隨著醫(yī)療理念發(fā)展，手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，加速康復(fù)外科在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，通過圍手術(shù)期一系列優(yōu)化措施，達(dá)到快速康復(fù)目的[14-15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明CNP模式聯(lián)合ERAS理念可加快接受單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究于術(shù)前準(zhǔn)備階段開展術(shù)前健康教育，強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練必要性，有助于增強(qiáng)患者術(shù)后配合功能鍛煉意識(shí)，并予以心理支持，幫助患者克服不良情緒，確保睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者以良好生理狀態(tài)接受手術(shù)治療，為術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)；返回病房時(shí)除進(jìn)行病情觀察外，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，給予患者無糖口香糖，通過口腔咀嚼刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便排氣，有利于縮短患者首次進(jìn)食時(shí)間；通過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者早期床旁活動(dòng)等，有助于機(jī)體血液循環(huán)，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組AKS、AROM明顯提高，究其原因，本研究以ERAS理念為指導(dǎo)，制定CNP模式干預(yù)內(nèi)容，鍛煉項(xiàng)目內(nèi)容、強(qiáng)度及時(shí)間均經(jīng)過科學(xué)檢驗(yàn)而制定，首先，于返回病房當(dāng)天抬高患肢，并進(jìn)行患肢肌肉按摩，可促進(jìn)關(guān)節(jié)積液回流吸收、提高患肢血液循環(huán)速度，進(jìn)而加快組織恢復(fù)進(jìn)程；術(shù)后1～3 d開展踝關(guān)節(jié)、股四頭肌、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可避免關(guān)節(jié)愈合過程中瘢痕粘連對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的限制；術(shù)后4～7 d指導(dǎo)患者采用助行器、拐杖進(jìn)行站立及行走綜合訓(xùn)練，有助于膝關(guān)節(jié)主要功能恢復(fù)；術(shù)后8～14 d開展小幅度關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，可增加人工關(guān)節(jié)與周圍肌肉契合度。故CNP模式聯(lián)合ERAS理念可促進(jìn)接受單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢功能恢復(fù)[16]。此外，護(hù)理前兩組GQOLI-74生活質(zhì)量評(píng)分相當(dāng)，無差異性（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組患者各項(xiàng)GQOLI-74生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組滿意度測(cè)評(píng)中反應(yīng)性、可靠性、有形性、移情性、保證性評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明上述護(hù)理方案還可提高單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生活質(zhì)量及患者對(duì)護(hù)理滿意度。

綜上所述，CNP模式聯(lián)合ERAS理念應(yīng)用于接受單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可縮短首次進(jìn)食、下床活動(dòng)及住院時(shí)間，有助于患肢功能恢復(fù)，且患者生活質(zhì)量高，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。