基于喂養流程的早期腸內營養護理在AECOPD合并呼吸衰竭患者中的運用及對炎癥指標、心肺功能的影響

陳麗麗

（沈陽醫學院附屬第三醫院（沈陽二四二醫院）老年醫學中心，遼寧 沈陽 110034）

營養不良患者常見于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺），疾病發生率在47.6%～71.0%，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者發生營養不良的概率就更高了[1-2]。在重癥患者治療中，人們越來越重視營養支持，臨床常用的是腸內營養支持以及腸外營養支持，對于絕大多數的重癥患者來說，早期腸內營養支持是比較有效的、安全的[3-4]。因AECOPD合并呼吸衰竭患者的營養代謝比較特殊，實施規范化的腸內喂養流程來改善營養狀況、預后就顯得十分重要[5-6]。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2019年2月至2020年7月的60例AECOPD合并呼吸衰竭患者做分組（隨機數表法）研究，分為甲組與乙組，兩組均30例患者。乙組年齡52～78歲，平均年齡（65.21±3.25）歲；男15例，女15例。甲組年齡53～77歲，平均年齡（65.15±3.62）歲。男16例，女14例。兩組基線資料P＞0.05。納入標準：滿足AECOPD、呼吸衰竭診斷標準的患者；自愿參加研究。排除標準：合并胃腸功能衰竭、消化道惡性腫瘤以及肝腎功能嚴重障礙患者；伴惡病質患者；不適合腸內營養支持的患者，如腸梗阻、腸道出血、腸穿孔等。

1.2 方法 患者營養目標：能量供應目標量為每日25～30 kcal/kg，蛋白質每日1.2～2.0 g/kg。乙組常規早期腸內營養護理：營養泵經留置空腸管或者鼻胃管泵入腸內營養混懸液（每日1 000～1 500 mL），泵速開始為20 mL/h，之后逐漸增加，每4 h暫停0.5～1.0 h。若殘留量不超過100 mL，且未發生腹脹、反流、腹瀉等，泵速逐漸增加至80～100 mL/h；若殘留量超過100 mL，遵醫囑給予患者多潘立酮片。甲組基于喂養流程早期腸內營養護理：患者入院后立即進行營養風險篩查評分、重癥患者急性胃腸損傷分級。入院后血流動力穩定、無腸內營養支持禁忌證、重癥患者急性胃腸損傷分級Ⅰ～Ⅲ級的患者嘗試胃管腸內營養，泵速20 mL/h泵入腸內營養混懸液，定期進行腸內營養支持耐受性評分，如果良好耐受，每次增加20 mL/h到目標量，如果患者潴留量超過200 mL，亦或出現腹脹、嘔吐就不再加量，遵醫囑給予患者胃復安、莫沙必利片。患者出現腹瀉時，先排除病因，更改營養配方。患者血流動力學不穩定、胃腸功能重度損害，暫緩腸內營養支持，啟動腸外營養支持，在24 h內反復的評估胃腸道功能，盡早腸內營養支持。

1.3 觀察指標 統計患者心力衰竭、呼吸機相關性肺炎、應激性潰瘍、腹脹等并發癥發生情況；統計患者的ICU住院時間、通氣時間。營養支持兩周后，測量患者的腫瘤壞死因子-α、降鈣素原、超敏C反應蛋白等炎癥指標；測量血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、血清總蛋白等營養指標；測量患者的第1秒用力呼氣容積、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比等肺功能指標；測量患者者射血分數、N端-B型腦尿肽前體等心功能指標。

1.4 統計學分析 SPSS22.0軟件，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）體現，采用t檢驗，P＜0.05體現存在統計學差異。

2 結果

2.1 并發癥的比較 不同干預實施后，甲組并發癥總發生率低于乙組（χ2=5.4545，P=0.0195）。見表1。

表1 兩組患者并發癥的比較[n（%）]

2.2 ICU住院時間、通氣時間的比較 不同干預實施后，甲組ICU住院時間少于乙組（t=9.5297，P=0.0000）；甲組通氣時間少于乙組（t=8.4302，P=0.0000）。見表2。

表2 兩組患者ICU住院時間、通氣時間的比較（d，）

表2 兩組患者ICU住院時間、通氣時間的比較（d，）

2.3 心功能的比較 不同干預實施后，甲組與乙組的射血分數差異不顯著（t=0.2786，P=0.7816）；甲組與乙組的N端-B型腦尿肽前體差異不顯著（t=0.7644，P=0.4477）。見表3。

表3 兩組患者心功能比較（）

表3 兩組患者心功能比較（）

2.4 肺功能的比較 不同干預實施后，甲組第1秒用力呼氣容積高于乙組（t=3.4927，P=0.0009）；甲組第1秒用力呼氣容積/用力肺活量高于乙組（t=5.5800，P=0.0000）；甲組第1秒用力呼氣容積占預計值百分比高于乙組（t=5.9377，P=0.0000）。見表4。

表4 兩組患者肺功能的比較（）

表4 兩組患者肺功能的比較（）

2.5 營養狀況的比較 不同干預實施后，甲組血紅蛋白高于乙組（t=4.0837，P=0.0000）；甲組前白蛋白高于乙組（t=9.3421，P=0.0000）；甲組白蛋白高于乙組（t=23.1620，P=0.0000）；甲組血清總蛋白高于乙組（t=19.1167，P=0.0000）。見表5。

表5 兩組患者營養狀況的比較（）

表5 兩組患者營養狀況的比較（）

2.6 炎癥指標的比較 不同干預實施后，甲組腫瘤壞死因子-α低于乙組（t=4.3861，P=0.0000）；甲組降鈣素原低于乙組（t=19.7320，P=0.0000）；甲組超敏C反應蛋白低于乙組（t=4.6139，P=0.0000）。見表6。

表6 兩組患者炎癥指標的比較（）

表6 兩組患者炎癥指標的比較（）

3 討 論

因長期使用廣譜抗生素，致使慢阻肺患者胃腸道菌群紊亂，對消化吸收功能產生影響；而且慢阻肺患者過度通氣致使膈肌收縮功能降低，增加呼吸做功，呼吸時消耗的能量增多；同時患者反復感染導致氣道長期應激反應，營養物質的分解代謝增加，致使患者發生營養不良[7-8]。有研究發現：AECOPD患者的營養風險篩查量表評分都超過3分，而且患者大都會因營養不良致使預后不良。長期營養不良導致慢阻肺患者的骨骼肌代謝、結構出現改變，呼吸肌易疲勞、呼吸肌群重量減輕，影響肺通氣，易發生呼吸機依賴；且營養不良會損傷機體的防御功能、免疫功能，影響預后[9-10]。所以盡早給予AECOPD合并呼吸衰竭患者營養支持對于改善預后存在重要的意義。臨床營養支持可分成腸內營養和腸外營養支持，其中腸內營養支持可促進機體腸道消化功能的恢復、避免腸道黏膜發生萎縮，并且維持胃腸道的機械、免疫、生物和化學屏障[11-12]。當危重癥患者不能經口進食時，早期（48 h內）腸內營養支持的效果比早期腸外營養支持、延遲（48 h后）腸內營養支持要好[13-14]。對于重癥患者尤其是機械通氣的重癥患者，持續無法控制的腸內營養支持不耐受，且消化道出血致使機體能量攝入不足，損傷腸道黏膜屏障，導致菌群移位，可誘發血流感染、呼吸機相關性肺炎，甚至發生膿毒癥，致使多器官功能出現障礙，對患者預后產生直接影響[15-16]。所以，腸內營養支持患者的腸道功能以及腸內營養支持不耐受管理就顯得格外重要。過去ICU患者不耐受腸內營養支持或并發癥出現時經常立即暫停腸內營養支持，致使腸內營養支持供給中斷[17-18]。所以，理想營養管理模式是根據規范、科學的喂養流程，醫師、護理人員、藥師以及營養師等組成腸內營養支持小組，根據實際情況為患者制訂營養方案，規范喂養流程，改善機體營養狀態，利于患者病情恢復[19-22]。

綜上所述，在AECOPD合并呼吸衰竭患者中，應用基于喂養流程的早期腸內營養護理可顯著改善患者的肺功能、營養狀況、炎癥指標，減少并發癥的發生，還可縮短機械通氣時間以及ICU住院時間。