胃癌細胞侵犯骨髓患者臨床實驗室檢查特點分析*

馬鳴 丁雅雯 焦文靜 何京 崔雯瑄 邵俊國 于浩淼 張金艷

作者單位：河北醫科大學第四醫院檢驗科(石家莊市050011)

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，位居世界惡性腫瘤發病率的第4 位，患者5年生存率僅50%左右[1-2]。中國胃癌新發病例超過全球患者總數的40%，發病率和死亡率均高于世界平均水平[3]。中國胃癌患者的病理類型以腺癌為主，胃腺癌細胞侵襲性較強，易發生淋巴結及遠處轉移。目前，臨床評估包括胃癌在內的實體腫瘤侵犯主要依賴于影像學技術，而腫瘤細胞累及骨髓的發生通常比較隱匿，且常規影像學檢查難以完全確診。因此，影響臨床準確分期和治療方案的選擇，是造成患者復發和治療失敗的重要因素之一[4]。

骨髓涂片細胞學檢查或骨髓活檢是確診腫瘤細胞累及骨髓的主要手段，目前臨床上患者進行骨髓檢查的主要指征為與治療無關且難以糾正的嚴重血細胞減少或影像學顯示多發骨質破壞等。因此，血常規檢測結果正常或輕度異常且影像學未見明顯異常的患者較易漏診[4-6]。同時，由于骨髓檢查為有創檢查，臨床腫瘤相關科室難以完全普及，故總結分析胃癌細胞侵犯骨髓患者各項實驗室檢測結果的特點，對于提示骨髓檢查以及早發現骨髓侵犯尤為重要。基于此，本研究總結分析于河北醫科大學第四醫院就診的30 例胃癌細胞侵犯骨髓患者各項實驗室指標檢測結果及其特點，并以50 例骨髓未侵犯Ⅳ期患者為對照，以期發現提示骨髓侵犯的實驗室檢測指標，為胃癌的臨床診療提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至2021年3月在河北醫科大學第四醫院就診，進行各項檢查且資料較為完善的胃癌初診患者，所有病例均經腫瘤組織病理檢測確診為胃腺癌，且均經骨髓細胞形態學或骨髓活檢明確是否發生骨髓侵犯。同時，所有患者均經影像學或病理學檢測明確是否發生淋巴結及其他部位遠處轉移，患者臨床分期參考2017年國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（UICC/AJCC）TNM 分期（第8 版）標準。自2013年1月至2021年3月在河北醫科大學第四醫院檢驗科進行骨髓細胞形態學檢測的胃腺癌患者305 例，其中有30 例患者明確發生骨髓侵犯，總檢出率為9.84%。

1.2 方法

1.2.1 骨髓涂片及骨髓活檢分析 標本制備：骨髓標本取材部位為髂前或髂后上棘。骨髓涂片行瑞氏-吉姆薩染色處理。骨髓活檢標本經10%福爾馬林固定后，石蠟包埋組織，并切成4 μm 厚的石蠟切片、H&E染色后進行形態學觀察。骨髓組織切片的網狀纖維染色評級參考四級法[7]。同時，骨髓切片按SP 免疫組織化學的方法，切片經脫蠟與水化后，用3%H2O2去離子水阻斷內源性過氧化物酶活性15 min，1%山羊血清抗體封閉后分別滴加廣譜CK 一抗37℃孵育3 h，再分別滴加生物素標記的羊抗兔二抗和鏈霉親和素-生物素-辣根過氧化物酶復合物。根據陽性細胞百分比和染色強度觀察和分析骨髓組織CK 的表達情況。

1.2.2 常規實驗室檢查 所有患者均于骨髓組織采集時間前后1 周以內進行各項常規實驗室檢查，晨檢空腹采血，進行血常規[白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（Plt）、中性粒細胞比例（NE%）及淋巴細胞比例（LY%）等]、凝血功能[凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D 二聚體（D-DIMER）及纖維蛋白原降解產物（FDP）等]、腫瘤標記物（CEA、CA19-9及CA72-4）及其他生化免疫指標[乳酸脫氫酶（LDH）、C 反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）]檢測并計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR），分析骨髓侵犯組與骨髓未侵犯組各項檢測指標結果的異常檢出率及均值差異。各項檢測結果參考區間均按照該項目衛生行業標準或檢測試劑盒說明書。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以±s表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析各實驗室檢測指標對胃癌細胞侵犯骨髓的預測價值。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌細胞骨髓侵犯患者骨髓象、血象及骨髓病理學特點

骨髓侵犯組患者30 例，其中男性23 例，女性7 例，年齡29～73 歲，中位年齡53 歲，所有患者均明確發生骨髓侵犯，臨床分期均為Ⅳ期。同期骨髓未侵犯組患者50 例作為對照組，其中男性33 例，女性17 例，年齡26～86 歲，中位年齡63 歲，所有患者均明確未發生骨髓侵犯同時臨床分期為Ⅳ期。兩組患者年齡、性別、臨床分期及病理類型的構成差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

30 例骨髓侵犯組患者骨髓象分析結果顯示，1 例（3.33%）為極度活躍；7 例（23.33%）為明顯活躍；16 例（53.33%）為增生活躍；6 例患者（20.00%）骨髓取材不佳，其中2 例（6.67%）發生骨髓壞死。50 例骨髓未侵犯組患者骨髓象分析結果顯示，18 例（36.00%）為明顯活躍；2 例患者（4.00%）骨髓取材不佳；30 例（60.00%）為增生活躍，未見骨髓壞死；兩組之間骨髓取材不佳的檢出率差異具有統計學意義（P＜0.05）。發生骨髓侵犯的胃癌患者骨髓涂片內均可見瘤細胞成團分布（圖1A），胃癌細胞個體差異較大，細胞通常較大且核型不規則；核染色質疏松、核仁清晰2～4 個；胞質豐富染藍-深藍色、可見粉紅色顆粒，細胞多融合成團，部分細胞可見巨大空泡（圖1B）；可見巨大多核瘤細胞（圖1C）及瘤細胞分裂像（圖1D）；伴骨髓壞死者，可見部分有核細胞呈溶解狀態（圖1E）。

外周血形態學分析結果顯示，30 例骨髓侵犯組患者，其中16 例（53.33%）外周血可見幼粒細胞[ 中位值為3%（1%～28%）]，20 例患者（66.67%）可見幼紅細胞中位值為[4%（1%～41%）]；50 例骨髓未侵犯組患者，其中3 例患者（6.00%）外周血可見幼粒（2 例為1%、1 例為2%）、1 例患者（2.00%）可見幼紅細胞（2%）。兩組患者外周血幼紅、幼粒細胞檢出率差異均具有統計學意義（均P＜0.01）。

本組有8 例發生骨髓侵犯的患者行骨髓活檢，結果顯示：6 例患者骨小梁間區瘤細胞彌漫分布，粒、紅兩系明顯減少或缺乏，巨核細胞少見；2 例患者瘤細胞呈灶性或片狀分布，粒、紅兩系增生，巨核細胞不少。網狀纖維染色結果顯示：8 例患者均伴有不同程度骨髓纖維組織增生，網狀纖維染色結果5 例為2～3 級，3 例為1 級。骨髓組織切片中瘤細胞的形態特點：胞體較大，瘤細胞質量豐富，核形不規則，染色質較細致，可見核仁，部分區域可見瘤細胞呈腺體樣排列（圖1F）。免疫組織化學染色（圖1G）顯示異常細胞廣譜CK 染色為陽性。

圖1 胃癌骨髓侵犯細胞形態學及病理學特點

2.2 患者相關實驗室檢查結果分析

血常規檢測結果示，與骨髓未侵犯組患者比較，骨髓侵犯組患者，其WBC、NE（%）、LY（%）及NLR結果異常檢出率及均值差異均無統計學意義（均P＞0.05）。但骨髓侵犯組患者外周血Plt 計數異常的檢出率明顯高于骨髓未侵犯組患者，且Hb 及Plt 檢測結果均值明顯低于骨髓未侵犯組患者（P＜0.01）。見表1，2。

表1 兩組胃癌患者實驗室檢查結果分析

表1 兩組胃癌患者實驗室檢查結果分析（續表1）

表2 骨髓侵犯組與骨髓未侵犯組患者的血常規檢測結果對比

凝血功能檢測結果顯示，與骨髓未侵犯組患者相比，骨髓侵犯組患者，其PT、D-DIMER 及FDP 結果異常檢出率及檢測結果均值均明顯增高（P＜0.01），FIB 含量則明顯低于骨髓未侵犯組患者（P＜0.01），而APTT 及TT 兩組結果異常檢出率及均值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1，3。

表3 骨髓侵犯組與未侵犯組患者的凝血功能檢測結果對比

腫瘤標記物檢測結果顯示，骨髓侵犯組患者CEA 及CA72-4 血清含量異常檢出率均明顯高于骨髓未侵犯組患者（P＜0.05），同時CEA、CA19-9 及CA72-4 血清含量檢測值均明顯高于骨髓未侵犯組患者（P＜0.05）。LDH 血清含量異常檢出率及檢測值亦明顯高于骨髓未侵犯組患者（P＜0.01），而CRP 及PCT 結果異常檢出率及血清含量的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1，4。

表4 骨髓侵犯組與未侵犯組患者免疫生化檢測結果對比

2.3 患者實驗室檢查結果的ROC 分析

對提示胃癌細胞可能骨髓侵犯的指標分別繪制ROC 曲線（圖2）。ROC 面積比較顯示FDP、DDIMER、CEA、CA72-4、LDH、PT、FIB、LDH 及Plt，骨髓侵犯組與骨髓未侵犯組相比差異均有統計學意義（P＜0.01），且AUC 分別均在0.7 以上，診斷價值較高，其中FDP 的ROC 曲線下面積最大（AUC=0.988），且陽性似然比最高，最佳截斷值為8.05，此時提示胃癌細胞骨髓侵犯的敏感度為95.20%，特異性為95.00%。見表5。

圖2 胃癌患者骨髓侵犯各指標的ROC 分析

3 討論

本研究分析了近8年在河北醫科大學第四醫院進行骨髓細胞形態學檢查的胃癌患者骨髓象特點，結果發現約9.84%的患者發生癌細胞累及骨髓。綜合上述患者的實驗室檢測結果，篩選出可能發生骨髓轉移的提示性指標應用于患者臨床監測具有重要意義。

骨髓細胞形態學檢查是評價腫瘤細胞累及骨髓的首選檢測項目。胃癌細胞通常個體較大伴形態不規則，易見多核巨細胞及細胞分裂像。骨髓涂片中發現異常細胞異常細胞成團而聚，并結合患者病史，判斷胃癌細胞骨髓侵犯并不困難，但應注意與惡性組織細胞、淋巴瘤細胞、巨大骨髓瘤細胞等造血系統惡性腫瘤細胞的鑒別，造血系統惡性腫瘤細胞雖然異型性也較為明顯，但主要為散在分布。

本研究有8 例患者進行骨髓活檢檢查，結果發現瘤細胞侵犯的方式以彌漫分布為主，少數為灶性或片狀分布，同時患者均伴有不同程度的骨髓纖維組織增生，這也是造成骨髓涂片細胞學檢查中取材不佳的重要原因。由于骨髓活檢避免了骨髓纖維化造成的取材稀釋，H&E 染色并結合免疫組織化學檢測陽性率明顯高于單純骨髓涂片細胞學檢測，且易于發現局灶性或散在分布的瘤細胞。因此，是骨髓細胞形態學檢查的有力補充[4]。

腫瘤患者與治療無關的血常規檢測結果明顯異常是提示可能發生腫瘤細胞累及骨髓的重要指標。但胃癌患者由于營養物質吸收代謝障礙，多數患者會出現貧血、白細胞計數減低等異常。因此，胃癌患者骨髓侵犯更易出現漏診。本研究患者中，骨髓侵犯組與骨髓未侵犯組患者血紅蛋白含量及白細胞計數的異常檢出率均無顯著性差異，但骨髓侵犯組胃癌患者更易發生Plt 減少，且貧血程度及Plt 減少程度更為明顯，提示Plt 計數的明顯減少可能是胃癌細胞骨髓侵犯的重要指標之一。同時，由于骨髓侵犯破壞了血竇結構，患者外周血更易出現幼紅及幼粒細胞。本研究的結果與相關研究報道的結論一致[4,8]。因此，當胃癌患者出現難以糾正的嚴重貧血或Plt 明顯減少，伴外周血出現幼稚細胞明顯增多時，提示患者應進行骨髓檢查以明確是否骨髓轉移。

近年來研究發現，NLR 值作為全身炎癥反應指標，與腫瘤細胞的轉移密切相關，這可能與中性粒細胞釋放的IL-6、IL-8 及VGFR 等可顯著促進腫瘤的轉移有關，NLR 值越高，提示腫瘤細胞發生轉移的可能性越大[9-10]。但腫瘤細胞侵犯不同臟器之間NLR 值的變化缺乏特異性。本研究發現，骨髓侵犯組胃癌患者與骨髓未侵犯組Ⅳ期患者相比，NLR 值無顯著差異，說明在胃癌中NLR 值對于骨髓侵犯無特殊提示意義。

晚期胃癌患者可出現不同程度的凝血功能異常，以PT、FIB、D-DIMER 及FDP 異常最為常見，APTT及TT 出現異常相對較少。FIB 是血栓形成的前體物質，也是具有代表性的急性時相期蛋白，其增高往往預示患者凝血活性增強[11-12]。腫瘤患者早期FIB 常有增高的趨勢，這與患者在治療前通常存在內皮組織的活化及應激狀態有關，由此可導致繼發性血栓的形成，而晚期患者體內通常存在纖溶亢進的狀態，造成FIB 的降解增加，因此發生繼發性纖溶的患者會出現FIB 明顯減低。D-DIMER 及FDP 均為交聯纖維蛋白的特異性降解產物，其中D-DIMER 為繼發性纖溶的特有代謝物，兩者水平同時增高可反映體內繼發性纖溶亢進。有研究顯示，Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者常出現D-DIMER與FDP 同時增高，而發生骨髓侵犯的胃癌患者更易發生DIC[4,13]。本研究也發現，骨髓侵犯組胃癌患者其血漿中D-DIMER 及FDP 的水平明顯高于骨髓未侵犯組，而FIB 水平則明顯低于骨髓未侵犯組，提示發生骨髓侵犯的胃癌患者更易發生凝血機制的異常及纖溶亢進的狀態。本研究的結果同時也說明凝血功能指標的明顯異常，特別是D-DIMER 及FDP 水平的明顯增高是提示胃癌細胞骨髓侵犯的可能指標。

本研究還檢測了胃癌患者外周血清中腫瘤標記物CEA、CA19-9、CA72-4 及LDH 的含量。結果發現，骨髓侵犯組患者血清中CEA、CA19-9、CA72-4及LDH 水平明顯高于骨髓未侵犯組Ⅳ期患者。血清中上述腫瘤標記物及LDH 均主要由腫瘤細胞分泌，是反映機體瘤細胞負荷的重要指標，腫瘤患者血清中上述各指標水平增高，通常預示著病情惡化或預后較差，而有效治療后各腫瘤標記物及LDH 含量的減低則提示病情趨于穩定[14-15]。因此，骨髓侵犯組患者血清中CEA、CA19-9、CA72-4 及LDH 水平明顯高于骨髓未侵犯組，提示胃癌患者骨髓侵犯往往發生在腫瘤負荷較大的情況下。血清CEA、CA19-9、CA72-4及LDH 含量明顯增高的患者如果同時伴血常規或凝血功能明顯異常則有必要進行骨髓檢查。

CRP 及PCT 是重要的急性時相反應蛋白，進展期特別是伴有遠處轉移的腫瘤患者可見兩者明顯增高，但其含量增高同樣缺乏組織特異性，本研究也發現骨髓侵犯組患者外周血清中CRP 及PCT 含量較骨髓未侵犯組無顯著性差異。

ROC 曲線分析結果顯示，在骨髓侵犯組與骨髓未侵犯組相比差異均具有統計學意義的各指標中，PT、D-DMER、FDP 及FIB 均為凝血相關指標，提示發生骨髓侵犯的胃癌患者更易發生繼發性纖溶亢進，且FDP 的ROC 曲線下面積最大，陽性似然比最高。因此，FDP 值的異常在胃癌患者骨髓侵犯中的提示意義最大，當胃癌患者伴有凝血功能明顯異常，尤其是FDP 及D-DMER 二聚體含量顯著增高時，應進行骨髓檢查以明確是否發生骨髓侵犯。

綜上所述，本研究分析了30 例胃癌侵犯骨髓患者的多項常規實驗室檢測結果，初步篩選出了對癌細胞骨髓侵犯具有提示意義的實驗室指標，特別是發現部分凝血功能等實驗室指標的變化對于提示胃癌細胞累及骨髓具有較大意義，因此為胃癌患者的臨床診療提供了科學依據。