經尿道前列腺等離子體電切術聯合氟他胺片治療晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的效果

趙忠奇

（蒲城縣醫院泌尿外科，陜西 渭南 715500）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一種男性泌尿生殖系統的惡性腫瘤。在男性泌尿生殖系統的惡性腫瘤中，PCa 的發病率居第六位。有80% ～90% 的PCa 患者在就診時病情已發展至晚期。晚期PCa 患者因局部腫瘤壓迫尿道，侵及膀胱頸，可發生膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）。有報道稱，晚期PCa 患者BOO 的發生率高達82%。及時有效地解除BOO 對控制晚期PCa 患者病情的發展、提高其生存質量具有重要的意義[1]。氟他胺片是一種非類固醇雄激素拮抗劑，可通過結合雄激素受體起到抑制腫瘤細胞生長的作用[2]。近年來隨著微創手術的發展，經尿道前列腺等離子體電切術（plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）逐漸成為臨床上治療前列腺疾病的主要術式[3]。本文主要是探討用PKRP 聯合氟他胺片治療晚期PCa 合并BOO 的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年6 月至2020 年6 月期間我院收治的72 例晚期PCa 合并BOO 患者作為研究對象。根據治療方案的不同將其分為觀察組與對照組，每組各有36 例患者。觀察組患者的年齡為45 ～75 歲，平均年齡為（59.67±5.58）歲；其PCa 的病程為5 ～24 個月，平均病程為（14.51±3.38）個月；其BOO 的病程為1 ～8 個月，平均病程為（5.86±0.87）個月；其中，PCa Gleason 評分＜7 分、為7 分、＞7 分的患者分別有10 例、15 例、11 例。對照組患者的年齡為46 ～75 歲，平均年齡為（60.55±5.12）歲；其PCa 的病程為6 ～24 個月，平均病程為（15.24±2.89）個月；其BOO 的病程為2 ～10 個月，平均病程為（6.12±0.56）個月；其中，PCa Gleason 評分＜7 分、為7 分、＞7 分的患者分別有15 例、13 例、8 例。兩組患者的臨床資料相比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標準

研究對象的納入標準是：1）病情符合晚期PCa 的診斷標準[4]，且經病理學檢查得到確診。2）腫瘤臨床分期為T3～4N0M1 期或T3～4N1M0期。3）血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA） 的 水 平≥10 μg/L。4）進行尿動力學檢查可見發生BOO，最大尿流率（The maximum flow rate，Qmax）＜10 mL/s。5）預計的生存時間超過3 個月。6）自愿參與本研究。其排除標準是：1）合并有嚴重的心腦血管疾病、其他泌尿生殖系統疾病或其他惡性腫瘤。3）存在凝血功能障礙。3）對本研究中所用的藥物過敏。4）對治療的依從性差。

1.3 方法

對兩組患者均進行常規的雄激素阻斷治療，即將其雙側睪丸切除。從術后第3 天至第5 天開始，讓對照組患者口服氟他胺片（生產廠家：上海復旦復華藥業有限公司；批準文號：國藥準字H10950220），0.25 g/ 次，3 次/d，連續用藥8 周。將觀察組患者的雙側睪丸切除后，用PKRP聯合氟他胺片對其進行治療。對其進行PKRP 的方法是：對其實施腰硬聯合麻醉，使其保持膀胱截石位。經尿道插入等離子體切割系統及其外鞘F26（由日本Qlympus 公司生產），用生理鹽水持續沖洗膀胱，并確定尿道、精阜、輸尿管開口、膀胱的位置。將設備的電凝功率設為80 W，將電切功率設為160 W。在膀胱頸上方至精阜12 點鐘處做一個切口，將切口分別擴展至11 點鐘處和1 點處。切除增生的前列腺組織，對前列腺組織進行修整，形成平整通道。置入ELIK 沖洗器，吸出膀胱內的前列腺組織碎塊，進行電凝止血處理。留置F22 三腔氣囊導尿管，經F22 三腔氣囊導尿管注入40 mL 的生理鹽水，進行8 ～14 h 的牽引。術后置管的時間為2 ～9 d。對該組患者實施PKRP 后，采用氟他胺片對其進行治療，此藥的用法同上。

1.4 觀察指標

治療前后，比較兩組患者的殘余尿量（residual urine volume，RUV）、Qmax、排尿量及最大尿流率時逼尿肌壓（PdetQmax）。RUV 采用導尿法測定，Qmax采用尿流率計測定。治療前后，檢測并比較兩組患者血清PSA、游離前列腺特異性抗原（free prostate-specific antigens，f-PSA）及鐵蛋白的水平。檢測方法是：抽取其清晨空腹狀態下的外周靜脈血2 ～3 mL，對血液標本進行離心處理（轉速為3000 r/min，離心時間為10 min），分離出血清。采用雅培i200 全自動化學發光儀測定血清中PSA、f-PSA 的水平，采用美國ACCESS2 全自動化學發光儀測定血清中鐵蛋白的水平。檢測所用試劑盒均由上海酶聯生物科技有限公司生產，并嚴格按照試劑盒的說明書進行檢測。治療前后，比較兩組患者國際前列腺癥狀評分表（international prostate symptom score，IPSS）的評分及晚期前列腺癌患者生活質量評量表（the functional assessment of cancer therapy-prostate，FACT-P）的評分。IPSS 共包含7 個評分條目，總分為35 分。患者的IPSS 評分為0 ～7 分，表示其存在輕度的前列腺癥狀；其IPSS 評分為8 ～19 分，表示其存在中度的前列腺癥狀；其IPSS 評分為20 ～35 分，表示其存在重度的前列腺癥狀。FACT-P 包括身體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注等指標，共包含41 個評分條目。患者的FACT-P 評分越高，表示其生活質量越好。比較治療后1個月內兩組患者BOO 的復發率。

1.5 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者的各項排尿功能指標

治療前，兩組患者的RUV、Qmax、排尿量及PdetQmax相比，P＞0.05。治療后，觀察組患者的RUV、PdetQmax均低于對照組患者，其Qmax和排尿量均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者的各項排尿功能指標（± s）

表1 治療前后兩組患者的各項排尿功能指標（± s）

時間 組別 RUV（mL） Qmax（mL/s） 排尿量（mL） PdetQmax（cmH2O）治療前觀察組（n=36） 79.61±4.33 6.62±1.34 182.24±13.35 44.68±5.33對照組（n=36） 78.52±5.66 7.11±0.89 180.09±15.16 45.33±4.71 t 值 0.918 1.828 0.638 0.548 P 值 0.362 0.072 0.525 0.585治療后觀察組（n=36） 30.22±2.65 13.12±1.03 244.31±10.89 20.25±2.26對照組（n=36） 45.18±4.43 9.28±0.75 200.92±11.34 27.71±3.45 t 值 17.388 18.083 16.559 10.853 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平

治療前，兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平相比，P＞0.05。治療后，觀察組患者血清f-PSA、PSA 和鐵蛋白的水平均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平（± s ）

表2 治療前后兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平（± s ）

時間 組別 血清f-PSA（μg/L） 血清PSA（ng/mL） 血清鐵蛋白（μg/L）治療前觀察組（n=36） 11.92±1.13 55.33±6.68 313.33±22.65對照組（n=36） 12.01±0.98 56.12±5.74 315.42±20.81 t 值 0.361 0.538 0.408 P 值 0.720 0.592 0.685治療后觀察組（n=36） 3.41±0.62 16.13±4.55 189.16±15.84對照組（n=36） 5.48±0.63 23.34±5.11 264.49±19.33 t 值 14.051 6.323 18.086 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患者的IPSS 評分及FACT-P 評分

治療前，兩組患者的IPSS 評分及FACT-P 評分相比，P＞0.05。治療后，觀察組患者的IPSS 評分低于對照組患者，其FACT-P 評分高于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者的IPSS 評分及FACT-P 評分（分，± s）

表3 治療前后兩組患者的IPSS 評分及FACT-P 評分（分，± s）

組別 IPSS 評分 FACT-P 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=36） 14.38±3.26 8.74±2.29 45.56±5.68 60.34±4.25對照組（n=36） 15.11±2.65 11.62±2.35 46.13±4.72 55.58±4.47 t 值 1.043 5.266 0.463 4.630 P 值 0.301 ＜0.001 0.645 ＜0.001

2.4 治療后1 個月內兩組患者BOO 的復發率

治療后1 個月內，觀察組患者BOO 的復發率為0.00%（0/36），對照組患者BOO 的復發率為5.56%（2/36），二者相比，t=1.347，P=0.246。

3 討論

BOO 是晚期PCa 患者常見的并發癥之一。晚期PCa 患者在發生BOO 后可出現尿不盡、排尿困難、尿路感染等臨床表現，可嚴重影響其身心健康及生活質量。以往臨床多采用恥骨上膀胱造瘺術治療晚期PCa 合并BOO。對此類患者進行恥骨上膀胱造瘺術雖然可取得一定的效果，但會給患者帶來諸多不便，且對腫瘤無任何治療作用。因此，探尋一種針對晚期PCa 合并BOO 的新型治療方案尤為迫切。目前，臨床上多采用內分泌療法治療PCa 合并BOO，常用的藥物為氟他胺片。此藥主要的作用機制是：與雄激素受體結合，形成受體復合物，進入細胞核內與核蛋白結合，干擾前列腺細胞的生長，縮小前列腺體積，進而解除前列腺外周帶增生對尿道的壓迫（但無法有效地縮小前列腺移行帶的體積），緩解患者排尿困難、尿不盡等癥狀。PKRP 是近年來臨床上治療前列腺疾病常用的一種術式。對晚期PCa 合并BOO 患者進行PKRP 能將增生的前列腺組織切除，解除其對下尿路造成的壓迫，進而可有效地改善患者尿路梗阻的癥狀。另外，進行PKRP 還可直接減少腫瘤細胞的數量，改變PCa 細胞受體的表達量，延長PCa 對內分泌治療敏感的時間，提高患者的療效[5]。PKRP 是在常規電切術的基礎上發展而來，具有切割準確、熱穿透淺、止血效果佳等優勢，能避免引起前列腺包膜及尿道括約肌損傷，減少電切綜合征的發生，促進創面的早期愈合。本研究的結果顯示，治療后觀察組患者的RUV、Qmax、PdetQmax、IPSS 評分及FACT-P 評分均優于對照組患者。這說明，用PKRP 聯合氟他胺片治療晚期PCa 合并BOO 可有效地改善患者尿路梗阻的癥狀，提高其生活質量。這與王國強等[6]的研究結果基本一致。PSA 主要由前列腺上皮細胞分泌，多分布于前列腺腺泡及其腺管上皮。前列腺基底膜的屏障功能若遭到破壞，可使前列腺腺泡及其腺管上皮中的PSA 進入血液循環，使血液中PSA 的含量升高。PSA 是評估晚期PCa 患者療效及病情進展情況的重要指標[7]。PSA在人體的血液循環中多以游離的形式存在，即f-PSA。f-PSA可隨著PSA 的升高而升高[8]。鐵蛋白是人體內廣泛存在的一種儲鐵蛋白。近年來的研究發現，腫瘤細胞可合成大量的鐵蛋白，導致血清鐵蛋白的濃度異常升高[9]。鄭丹等[10]研究現發，PCa 患者血清鐵蛋白的水平明顯高于前列腺增生患者。本研究的結果顯示，治療后，觀察組患者血清f-PSA、PSA和鐵蛋白的水平均低于對照組患者，P＜0.05。這說明，用PKRP 聯合氟他胺片治療晚期PCa 合并BOO 可顯著改善患者血清f-PSA、PSA 和鐵蛋白的水平，起到一定的抗腫瘤作用。本研究的結果顯示，治療后的1 個月內，兩組患者BOO 的復發率相比，P＞0.05。導致這一情況出現的原因可能是本研究觀察的時間短、樣本量小等。考慮今后應進行多中心、大樣本的研究，并通過多種渠道選取樣本，延長觀察的時間，以得到更為科學、準確的研究結論。進行PKRP 時需注意以下兩點：1）應在直視下進行手術操作，以防導致前列腺周圍組織出血、穿孔。2）術中應明確雙側輸尿管的解剖位置，準確識別腫瘤的侵犯點、壓迫點，最大限度地清除病變組織，以提高患者的療效。

綜上所述，對晚期PCa 合并BOO 患者進行常規的雄激素阻斷治療后，用PKRP 聯合氟他胺片對其進行治療能顯著改善其血清f-PSA、PSA、鐵蛋白的水平及排尿功能，緩解其臨床癥狀，提高其生活質量。