基層少數民族醫院護理文書書寫缺陷分析與防范對策

黃瓊

【摘要】目的 針對護理文書存在的缺陷，分析原因，探討防范對策，加強管理。方法 隨機抽查布拖縣人民醫院2019年1～12月內、外、婦、兒、中醫、感染科、ICU出院病歷516份，重點查閱護理記錄及相關項目。結果 護理記錄不及時、不準確，醫護記錄一致性差，內容不連續，重點不突出，文字、標點符號書寫不規范。結論 護理文書書寫有待提高。

【關鍵詞】少數民族 護理文書 缺陷 防范對策

護理文書是指護士按照護理程序或根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是患者獲得救治過程的真實記錄，是醫療文件的重要組成部分。護理文書是護理行為正確與否的重要依據，更是處理各種糾紛的法律依據。因此，護理文書應該及時、客觀、真實地反映對患者的護理過程和病情的轉歸情況，為防范糾紛、保護護士和病人，通過分析護理文書書寫缺陷，探討防范對策，不斷提高護理文書書寫質量，有效減少或避免醫療糾紛的發生。

1資料與方法

1.1一般資料：隨機抽查醫院2019年1～12月內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、感染科、ICU出院病歷516份。

1.2方法：以《四川省護理文書書寫基本規范》為標準，重點查閱護理記錄及相關項目。

2存在問題

2.1體溫單存在問題

2.1.1眉欄填寫不全。

2.1.2出院時間未在體溫單上標識。

2.1.3體溫單記錄的生命體征與護理記錄不吻合。

2.1.4體溫單放置有誤：第一頁放在體溫單二.四頁后。

2.2醫囑單存在問題

2.2.1臨時醫囑漏簽名：醫囑已執行，沒有執行人簽名。

2.2.2非搶救病人執行口頭醫囑，導致漏醫囑或補記時間與護理記錄不吻合。

2.2.4藥物過敏試驗有執行者，無皮試結果標識，或不足20分鐘即寫了觀察結果。

2.2.5長期、臨時醫囑無審核人簽名;部分簽名未顯示全名。

2.3評估單存在問題

2.3.1日常生活能力評估與病人或病情不相符合：如嬰幼兒填寫“自理”。

2.3.2無壓瘡或跌倒評估單，高危壓瘡、易跌倒評估值正常。

2.3.4評估單眉欄填寫不全，漏項填寫。

2.4特殊護理記錄單存在問題

2.4.1醫護記錄一致性差，如：一份病歷2～3個年齡，2個病人姓名，兩個民族：漢族和彝族，醫生寫一個，護士寫一個。

2.4.2護理記錄不規范、不及時、不準確，班次間病情觀察不能承上啟下，缺乏連續性和協調配合，如：上一班沒記，下一班空缺，后面補記出現漏記、錯記現象;隨機血糖無記錄;一級病人無病情觀察記錄。

2.4.3護理記錄不完整、內容不連續，重點不突出，如：上一班記錄“呼吸困難給予吸氧”，下一班無病情好轉和用氧記錄，危重病人無意識描述。

2.4.4標點符號書寫不規范：該用“。：”，實際用“.;”;護理記錄小點之間無標點符號斷句。

2.4.5文字書寫不規范：簡寫或錯寫，如：“外”寫成“夕”，“彝、息”只寫上半部。

2.5其它問題

2.5.1體溫單、護理記錄單、檢驗單放置順序不規范：一些放在病歷中間，一些放在最后，檢驗單錯貼、亂貼、亂放。

2.5.2病人資料混裝、混放：1份病歷內有2或3個病人資料。

3原因分析

3.1醫護之間缺乏有效溝通。醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容不一致，醫生和護士書寫隨意性或按經驗書寫，導致書寫質量不高，書寫內容差異性。

3.2護士法制觀念淡薄。護士法律意識淡薄，缺乏自我保護意識，未充分意識到護理文書的法律效力，是重要的法律依據，致使護理記錄缺乏嚴謹性，用習慣性代替合法性。

3.3責任心不強。缺乏職業道德和慎獨精神，上班思想不集中，無工作計劃，

病情觀察不嚴密，不及時，對工作敷衍，出現漏記和錯記現象。

3.4護理人員綜合素質參差不齊。護理人員大部分畢業于非醫學院校護理專業，中專學歷偏多，護理理論知識缺乏，觀察病情能力、書寫能力差，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人病情及所實施的護理措施。

4對策

4.1組織全院護士進行法律法規知識學習，提高法律意識和自我保護意識。

4.2加強醫護患溝通技能、技巧培訓，醫護是一家，多交流、溝通，避免醫護記錄不符。

4.3從源頭抓起，落實自查，按照護理文件規范自己檢查，每完成一項護理記錄后立即核查一遍，確保每人每項書寫無誤。

4.4科室認真落實環節和終末質控。做到有人做事有人檢查，及時發現問題及時整改，把好出科病歷質量關，保證護理文書歸檔質量。

4.5護理部組織質控小組，定期抽查在院、出院病歷，責任落實到人，層層把關，將事后評審，改為過程控制，將不利因素消除在護理書寫過程中。

4.6加強護理文書書寫培訓，提高護理文書書寫能力。科室組織護理文書規范化書寫培訓，對存在問題及時進行討論，分析原因，提出整改措施。

護理文件記錄是護士每日工作內容，體現護患溝通技能和護理質量，是評價醫院護理工作與護理管理水平重要依據。護理文件記錄是一個連續的過程，需要醫院領導重視，統一標準，把握全過程中的每一個環節，扼殺護理文件書寫不規范的源頭，杜絕由護理文書書寫不規范而引起的法律糾紛，提高護理人員對護理文書重要性認識，高度重視護理環節質控和終末質控，才能保證護理文書書寫質量的持續改進，保證連續性和持久性，才能保證護理文書書寫質量更客觀、更準確、更完整，及時準確的護理記錄，帶給患者的是安全，留給醫院和護士的是平安。