危重創傷出血患者術中枸櫞酸鈉抗凝劑行CRRT的全程護理

康 雪，祝紅娟，谷洪燕

目前，創傷是全球性公共健康問題。同時，也是具有挑戰性的醫學難題之一。每年因創傷致死人數高達580萬，約占死亡總數的10%。主要發生在中青年，是15~44歲年齡段人群死亡和殘疾的主要原因，未控制的創傷后出血是此類患者的首要死因，33%的嚴重創傷患者入院時合并凝血功能障礙，因此創傷后出血和凝血功能與其預后密切相關[1-2]。連續性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是以體外血液凈化為基礎，連續性、緩慢性清除水分與溶質的治療方案[3]，可以維持人體酸堿平衡，改善內環境，維持器官功能的穩定，是不穩定患者的最佳治療方案[4]。而隨著醫學技術的進步與發展，CRRT在急危重癥疾病的搶救與治療中都起到了重要作用，在這些疾病中，如缺乏CRRT干預治療，即使用很強的治療手段，可能患者也難轉危為安[5]，而對于出血患者CRRT的應用也較為廣泛。臨床實踐證明，重癥患者行CRRT治療過程中因全身狀況嚴重，血流動力學穩定性較差[6]，通過綜合有效的護理干預，可有效提高治療效果。現總結如下：

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料 3例患者臨床資料見表1。

表1 3例患者資料

1.2 一般資料 病例1及病例2均為開放性外傷伴感染、高鉀患者，病例3為急診手術后伴感染患者，后病情突然加重均需行急診手術并不能停止CRRT治療且存在出血或高出血風險及急性腎功能衰竭，3例病例入院時APACHEⅡ評分為15分、18分、15分。術前尿量情況：15ml~450ml/日、0~600ml/日、300ml~450ml/日，均存在少尿或無尿。

1.3 血濾方法

1.3.1 儀器與管路 血液凈化機：MultiFiltrate；濾器：Ultraflux AV600S；管路： Multifiltrate Cassette；模式：連續性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous Veno-Venous Hemofiltration，CVVH）方式；血泵流量150ml/min，置換液流量為2000~4000 ml/h。

1.3.2 抗凝劑選擇 使用枸櫞酸抗凝劑抗凝，在血液進入濾器前加入枸櫞酸鈉抗凝劑，起始抗凝劑量為180~190 ml/h，在靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣注射液50 ml，起始泵速為11 ml/h，根據濾器后血氣分析及患者外周動脈血氣分析鈣離子濃度調節枸櫞酸鈉抗凝劑及10%葡萄糖酸鈣劑量，見表2。

表2 枸櫞酸鈉抗凝劑及葡萄糖酸鈣使用方案

1.3.3 置換液配置 0.9%氯化鈉注射液3000 ml+滅菌注射用水1000 ml+硫酸鎂注射液3.2 ml，根據患者術前鉀的水平，調整每組置換液氯化鉀注射液量為6~8 ml，靜脈滴入5%碳酸氫鈉注射液25 ml/h。

2 護 理

2.1 術前準備 護士接到通知后向醫生了解患者病情，手術時間及方案，由5年資以上護士制定并實施術中CRRT治療護理計劃。主管醫生及責任護士共同評估患者，3例患者均具備連續性血液凈化指征。準備機器，確認機器工作狀態良好，推至手術室，按醫囑配置置換液，確認無誤，裝機，選擇CVVH治療模式，使用0.9%氯化鈉注射液3000 ml+肝素注射液12.5千單位進行管路及濾器預充30 min，3例患者均采用前稀釋方式。將患者安全轉移至手術室，生命體征基本平穩后行CRRT治療。

血管通路使用雙腔股靜脈或頸內靜脈插管：ARROW血液透析用中心靜脈雙腔導管CS-12122-F，采用CVVH方式，兩側通路分別使用5 ml注射器回抽3~4 ml血液，將導管內肝素封管液抽出，避免進入患者體內，影響患者血凝情況，并使用20 ml0.9%氯化鈉注射液進行沖洗導管，確定導管通暢后予患者上機，連接處予無菌治療巾包裹，做好管路固定，防止打折、牽拉，血管通路的通暢與否關系著CRRT是否能順利有效的進行[7]。

2.2 術中監測及調整方案

2.2.1 患者生命體征的觀察及液體平衡 每小時記錄患者生命體征，患者病情危重，血壓需大劑量去甲腎上腺素注射液維持，在麻醉誘導下會導致血壓下降，初始血泵流量控制在100 ml~120 ml，血壓穩定后血泵流量控制在150 ml。每小時記錄體溫，及時調整CRRT加溫器溫度，保證靜脈回輸血液溫度，避免患者術中低體溫。

患者手術過程中大量補液及輸血治療，每小時計算液體出入量平衡，作為調整超濾液速率依據見表3。

表3 3例患者術中記錄

2.2.2 抗凝調整 術中每小時抽取患者動脈血標本及濾器后靜脈血標本進行血氣分析，作為調整抗凝方案及酸堿的依據。每小時記錄血濾機器靜脈壓、跨膜壓、濾器壓，觀察濾器及動靜脈壺內凝血情況，根據患者出血量、體內鈣離子濃度、濾器后靜脈血鈣離子濃度及血乳酸情況調整抗凝。鈣是促凝血蛋白酶的一個重要的因子，在大出血時其離子濃度迅速下降，輸注庫血時與枸櫞酸進行螯合也導致了血鈣降低[8]，因此維持濾器后靜脈血液鈣離子濃度維持為0.2~0.4 mmol/L，維持患者體內鈣離子濃度為1.0~1.2 mmol/L，見表4、5、6。

表4 枸櫞酸鈉抗凝劑調整方案

2.3 手術結束 患者回血下機，下機前評估患者，記錄患者生命體征、置換液總量、凈超濾液總量，調整血泵流速至50 ml/min，使用0.9%氯化鈉注射液500 ml進行回血，下機后靜脈導管兩側通路分別使用0.9%氯化鈉注射液20 ml進行沖管，后予肝素鈉注射液12.5千單位+0.7 ml0/9%氯化鈉注射液進行封管，導管動脈端1.3 ml，靜脈端1.4 ml。整理儀器及CRRT記錄單帶回病房，見表7。

表7 手術評估內容

3 護理效果

3例患者均順利完成手術使用呼吸機轉運回ICU病房，并在1 h內再次裝機繼續行CRRT治療，使用枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝。24 h內復查患者凝血功能較術前均無明顯惡化，術區無異常滲血。3例患者因在術中持續行血液凈化治療，內環境及電解質紊亂均有所糾正或保持平穩，液體控制良好。臨床結局：病例2和3均康復出院，病例1因嚴重顱腦損傷，家屬放棄治療死亡。3例患者手術前后凝血及輸血情況見表8。

表5 10%葡萄糖酸鈣調整方案

表8 3例患者手術前后凝血及輸血情況

表6 3例患者術中抗凝調整方案

4 護理經驗總結

4.1 預防并發癥 創傷患者早期的主要死亡原因為大出血，而后期主要為嚴重的顱腦損傷、膿毒癥及多器官功能衰竭。CRRT可以滿足嚴重多發傷難治性并發癥的治療需要，但治療的重中之重仍為并發癥的病因治療，CRRT的配合使用可以為病因治療創造條件，明顯提高嚴重多發傷的救治成功率[9]。護理人員在CRRT治療過程中起到了非常重要的作用，護理人員的專業技能及豐富的臨床經驗是保證CRRT治療過程順利進行的重要條件。

4.2 預防體外循環凝血 由于CRRT為體外循環系統，缺乏抗凝機制，易發生體外循環凝血。而一旦發生體外凝血，不僅會減少濾器及管路使用壽命，還會導致血液回輸困難或無法回輸，造成病人血液損失。所以，CRRT治療需進行體外抗凝，而對于危重創傷出血患者，抗凝劑的選擇至關重要。文獻報道，CRRT使用局部枸櫞酸抗凝（Regional Citrate Anticoagulation，RCA）技術相比肝素及低分子肝素抗凝，可明顯降低管路及濾器凝血事件的發生及出血風險。同樣，相關文獻證實在保證患者體內鈣離子濃度穩定的前提下，RCA技術對自身凝血功能并無明顯影響[10-11]。本文中患者伴有血流動力學不穩定，易發生枸櫞酸蓄積，因此術中需嚴密監測患者體內鈣離子濃度、碳酸氫根等，并及時進行調整，維持患者酸堿及電解質平衡。同時可定時用手電筒查看濾器及動、靜脈壺內有無顏色分布不均的血液，若血液呈深暗色，則提示透析器內可能發生凝血[12]。

4.3 報警處置 CRRT治療過程中，機器報警較為常見，常會導致治療暫停，包括血泵暫停及僅置換液泵暫停，前者會直接導致濾器凝血而被迫終止血濾[13]，應及時處理。因術中無法及時查看病人，會導致報警處置時間延長。如報警處理不及時，易發生濾器及管路凝血。因此，護理人員需具備較強的專業能及臨床經驗，本文中選擇5年資以上的護理人員為患者進行術中CRRT治療的護理。

4.4 醫護團隊合作 危重創傷出血患者急診術中行CRRT治療對醫護人員的配合提出了很大的考驗，醫護一體化的合作模式顯得尤為重要。針對術中行CRRT治療的全過程，進行醫護聯合評估，可避免因患者信息攝取不及時，而影響手術及CRRT治療，危及病人安全。