前沿外科手術隊海戰傷關鍵護理技術指標體系的構建

王晶晶，喬安花，王 莉，浦偉青，李 仙，楊孜勤，奚 望，王 蓓

前沿外科手術隊（Forward surgical team，FST）是機動性強，前伸配置于戰地一線的衛勤救治單元，其職責是時效救治，主要承擔檢傷分類，早期復蘇，初期手術和術后監護等任務[1]。由于環境特殊，武器威力大，現代海戰傷情特點復雜，危重傷比例高，傷員時空分布集中。因此海上FST救治重點為通過外科手術先對致命傷進行快速有效控制，使傷員有機會存活，為醫療后送創造可能[2]。相關救護任務緊迫，護理工作難度大，要求高[3]。同時海上救護作業環境復雜，船體搖擺、顛簸等使護理操作實施困難；噪音、潮濕、幽閉環境等的不良影響造成效率下降。在任務繁重和環境惡劣的雙重考驗下，FST海戰傷護理工作開展艱難，進行相關護理技術的研討和提高十分重要，但國內現有的軍事護理研究中缺少相應內容。本研究在文獻分析、理論分析、質性研究及專家咨詢的基礎上，首次分析海戰傷救護中FST護理工作的特殊要求和關鍵護理技術特點，初步擬制FST海戰傷關鍵護理技術指標體系，為相關預案編制、能力評估、針對性教學培訓及救護任務開展等提供切實依據。

1 資料與方法

1.1 研究小組及任務 本研究小組成員共8名，其中副高及以上職稱3名，中級職稱3名，博士研究生1名，碩士研究生1名。主要任務：（1）了解研究背景，檢索并分析文獻，實施專家預咨詢（半結構式訪談法[4]），建立條目池等；（2）選擇專家、編制咨詢問卷，實施專家咨詢等；（3）整理、統計分析專家提出的意見和建議，形成評價FST海戰傷關鍵護理技術指標體系等。

1.2 條目池的建立 本研究采取文獻分析法和理論分析法提取研究主題，全面檢索國內外各大文獻數據庫，包括Web of science、Pubmed、Embase、Science Direct、 中 國生物醫學文獻數據庫（Sinomed）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）及萬方數據庫（Wanfang）等。檢索主題包括“海戰傷”“sea warfare injury”“前沿外科手術隊”“forward surgical team”“FST”“艦船外科手術隊”“fleet surgical team”“護理技術”“護理”及“care”等。

根據文獻和理論分析結果，研究小組擬制專家預咨詢訪談提綱，實施半結構式訪談收集資料并通過質性研究法[4]展開分析，建立FST海戰傷關鍵護理技術指標體系專家咨詢條目池，具體實施包括：首先，經閱讀大量海戰傷救治、海上FST構建與實踐以及海戰傷護理實踐等領域文獻，通過小組會議擬定訪談提綱，主要包括海戰傷救護中FST護理技術的多維分類、具體項目、重要程度和實踐意義等問題。隨后，采用目的抽樣法從本校符合納入標準的專家庫（>20名）中選取6名專家為預備訪談研究對象。專家庫納入標準如下：（1）具有多次（≥2）艦船衛勤保障任務經驗的醫護人員或長期（≥5年）從事FST海戰傷救治研究的衛勤專家；（2）對護理工作有高水平理論認識或實踐經驗；（3）具有中級職稱5年以上或為副高級及以上職稱，本科及以上學歷；（4）對本研究有良好的積極性，能提供比較全面的意見及建議。根據提綱開展半結構式訪談，通過反復聽取錄音、閱讀記錄，將數據整理成文本，對數據采用反復閱讀、分析、反思、編碼、分類和提煉主題的方法進行分析，形成敏感性指標，即I級指標5個、II級指標42個。研究組經過3輪討論，結合文獻分析結果和預咨詢結果，對敏感性指標進行逐條討論并修改，最終確定6個Ⅰ級指標、49個Ⅱ級指標的初級條目池。

1.3 專家咨詢實施 利用目的抽樣法于專家庫中按上述標準遴選專家進行2輪咨詢（當面咨詢或函詢）。第1輪專家咨詢問卷包括：（1）專家邀請信，包括研究背景、目的、知情同意及保密承諾等；（2）專家基本情況調查表；（3）指標體系條目咨詢表，要求專家根據自身的實踐經驗、理論分析、國內外同行了解以及個人直覺對條目認可程度打分，依據Likert 5級評分法可分為非常同意、同意、中立、不太同意、不同意5個等級，依次賦值5分、4分、3分、2分、1分；（4）備注意見欄，可供專家提出修改意見或增加指標。第2輪專家咨詢問卷主要包括第1輪專家咨詢結果的反饋以及修訂后的指標體系。

本研究確定，各條目的篩選標準需同時滿足認可程度賦值均數>3.5、變異系數<0.25兩項指標，而后結合專家意見，經研究組討論后進行條目篩選，滿足專家意見評分及研究小組研討要求的進入下一輪咨詢或最終入選。

1.4 統計學處理 專家咨詢相關研究數據由雙人應用Excel軟件錄入整理，通過SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，分析專家基本情況、積極程度（專家積極系數）、權威程度（專家熟悉程度系數、判斷依據系數、權威程度系數）及專家意見集中程度等（專家協調系數、項目重要性得分均數、標準差、變異系數、滿分頻率）。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 FST海戰傷關鍵護理技術初步分類 經過文獻分析及專家預咨詢，確定了艦上通用護理技術、艦上急救護理技術、海戰傷損傷控制性護理技術、特殊護理技術及信息化護理技術的海戰傷關鍵護理技術分類，其中艦上通用護理技術屬基礎性內容，艦上急救護理技術是必要內容，海戰傷損傷控制性復蘇及手術護理技術是核心內容，特殊護理技術可作為重要補充，而信息化護理技術為實務性輔助內容。經研究小組進一步討論，形成了5類技術作為一級指標、49個具體項目作為II級指標的初級條目池，供專家咨詢和指標體系形成使用。

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 專家基本情況 共邀請16名來自本校附屬醫院及科研機構的專家參與咨詢。全部16名專家接受邀請并提供個人信息，其中年齡34~58歲，平均（44.8±5.9）歲；正高級職稱5名，副高級職稱6名，中級職稱5名；博士研究生8名、碩士研究生5名、本科3名；工作年限10~15年3名、16~25年8名、>26年5名；全部16名專家具有多次（≥2）艦船衛勤保障任務經驗，7名專家長期（≥5年）從事FST海戰傷救治研究。

2.2.2 專家的積極程度 對16位專家發放問卷進行兩輪專家咨詢。問卷有效回收率皆為100%。其中有8位專家進行了當面咨詢，有12位專家在函詢后再次進行電話討論并提出建議。咨詢中，專家將1個I級指標拆分為2個（“海戰傷損傷控制性護理技術”拆分為“海戰傷損傷控制性復蘇護理技術”和“海戰傷損傷控制性手術護理技術”），修改1個I級指標名稱（“特殊護理技術”改為“海上特殊傷病護理技術”），增刪或修改涉及6個II級指標條目。說明專家對本研究感興趣，認為該研究很有必要，專家的積極性高。

2.2.3 專家的權威程度 專家的權威程度（Cr）表示專家咨詢的可信程度，通常由兩個因素決定：一是專家對研究內容的熟悉程度（Cs）；二是專家對各級指標的判斷系數（Ca）。Cr=(Ca+Cs)/2。 本 研 究 中， 第1輪 Cr1=0.81，Ca1=0.85，Cs1=0.77；第2輪Cr2=0.84，Ca2=0.88，Cs2=0.80。兩輪專家的權威系數均超過0.80，說明參加本研究的專家具有較高的權威性。

2.2.4 專家意見協調程度 協調系數反映所有專家對全部指標評判意見的協調程度，用W表示，越接近1，表明專家對指標結構認同的一致程度越高，所有指標的協調程度越好，結果越可靠。本研究中I級指標協調系數（W1）為0.53，II級指標協調系數（W2）為0.56，經Kendall W檢驗具有統計學意義（P<0.05），說明本研究專家意見協調性好。

2.3 FST海戰傷關鍵護理技術指標體系的構建 歸納整理2輪專家咨詢的意見和建議，并經過研究小組研討，最終確定6個I級指標、48個II級指標的FST海戰傷關鍵護理技術指標體系，各指標的得分情況、變異系數等見表1~6。6個I級指標包括“A1艦上通用護理技術”“A2艦上急救護理技術”“A3海戰傷損傷控制性復蘇護理技術”“A4海戰傷損傷控制性手術護理技術”“A5海上特殊傷病護理技術”及“A6信息化護理技術”。

“A1艦上通用護理技術”下設9個II級指標，包括“B1傷病情評估護理”“B2基礎護理技術”“B3生活與營養護理”“B4日常心理護理”“B5感染控制與預防”“B6管道處置與護理”“B7儀器設備使用與維護”“B8海上轉運與后送準備”及“B9艦上穩定性護理技術”。多數條目得分較高、變異系數較低、滿分頻率較高。見表1。

表1 FST海戰傷關鍵護理技術指標體系：艦上通用護理技術

“A2艦上急救護理技術”囊括4項II級指標，包括“B10基礎急救‘五大技術’”“B11解除損害與快速轉運”“B12急危重癥的緊急處置”及“B13基礎監測及生命支持”等?！癇10基礎急救‘五大技術’”和“B12急危重癥的緊急處置”2項得分較高。見表2。

表2 FST海戰傷關鍵護理技術指標體系：艦上急救護理技術

“A3海戰傷損傷控制性復蘇護理技術”共確定8個II級指標，包括“B14生命體征連續性監測”“B15限制性液體復蘇策略”“B16血管活性藥配制應用”“B17快速靜脈輸液和輸血”“B18保溫與復溫措施應用”“B19凝血功能監測與維護”“B20內環境紊亂識別調節”及“B21重癥感染傷病員護理”。其中“B17快速靜脈輸液和輸血”“B18保溫與復溫措施應用”“B19凝血功能監測與維護”及“B20內環境紊亂識別調節”在專家咨詢中得分較高。見表3。

表3 FST海戰傷關鍵護理技術指標體系：海戰傷損傷控制性復蘇護理技術

“A4海戰傷損傷控制性手術護理技術”共確定7個II級指標，包括“B22傷員分類與術前準備”“B23手術環境和物品準備”“B24艦上手術的無菌技術”“B25搖擺下術中用物傳遞”“B26協助麻醉及手術操作”“B27術后環境及物品整理”及“B28傷員術后安置與護理”。其中“B17快速靜脈輸液和輸血”“B18保溫與復溫措施應用”“B19凝血功能監測與維護”及“B20內環境紊亂識別調節”在專家咨詢中得分較高。見表4。

表4 FST海戰傷關鍵護理技術指標體系：海戰傷損傷控制性手術護理技術

“A5海上特殊傷病護理技術”確定6個II級指標，具體包括“B29艦載飛行人員特殊護理”“B30戰斗心理應激反應護理”“B31海上環境傷護理技術”“B32核化生損傷護理技術”及“B33新概念武器傷護理技術”。其中“B29艦載飛行人員特殊護理”及“B31海上環境傷護理技術”得分較高。見表5。

表5 FST海戰傷關鍵護理技術指標體系：海上特殊傷病護理技術

“A6信息化護理技術”包括5個II級指標，“B34掌握傷員檢傷分類系統”“B35掌握護理及醫生工作站” “B36掌握艦上藥品管理系統”“B37掌握海上遠程會診系統”及“B38熟悉衛勤信息管理系統”。其中“B35掌握護理及醫生工作站”及“B36掌握艦上藥品管理系統” 得分較高。見表6。

表6 FST海戰傷關鍵護理技術指標體系：信息化護理技術

3 討 論

3.1 指標體系的科學性與可靠性 本研究首先基于大量文獻分析和研究組詳細研討構建專家咨詢提綱，并通過半結構式訪談收集專家意見，經質性分析法研究后建立了FST海戰傷關鍵護理技術指標體系專家咨詢條目池，保證了初始指標的真實、科學。Delphi咨詢法結果及指標體系的可靠性由專家的代表性、積極性、權威程度、專家意見的協調程度等指標衡量。本研究中所選專家代表性好，且2輪咨詢應答率均為100%，說明專家積極性較高；2輪咨詢的權威系數均超過0.80，說明參加本研究的專家具有較高的權威性，咨詢結果可靠；指標協調系數經檢驗具有統計學意義，說明本研究專家意見協調性好，對各級指標的認可程度趨于一致，咨詢結果可信度高。研究設計合理，實施嚴謹，從而保證了指標體系的科學性與可靠性。

3.2 指標體系的內容及意義

3.2.1 艦上通用護理技術 本研究所形成的艦上通用護理技術是根據海戰傷傷情特點和海上FST衛勤任務特點，在參考地面常用護理技術的基礎上發展形成的技術操作框架，其意義在于可作為實施艦上FST任何護理操作的基本理論和基礎技能。該類指標中多數條目得分較高，說明艦上通用護理技術是FST團隊基本必備的護理技術。這可能與FST護理操作對基本技術有一定要求外，同時艦上護理工作往往覆蓋范圍廣泛的特點有關。

3.2.2 艦上急救護理技術 艦上急救護理技術基于以下理論構建，即在現代海戰傷急救中，一方面緊急情況下任何醫護人員均需為傷員提供基礎急救；另一方面由于現代海戰高新技術應用廣，武器致傷精準化、多樣化、復雜化、危重化，對一線救護人員的技要求已不僅局限于包扎止血等簡單、基本急救技術，而是更加側重胸腔穿刺/引流、氣道管理、液體通路建立和復蘇、特殊傷情的應急處置和危重癥的部分緊急處置等。這些技術對肢體大出血、張力性氣胸和呼吸道阻塞等海戰傷主要死因更具針對性，相關技術在以往的同類指標體系[5-7]中未有提出。

3.2.3 海戰傷損傷控制性復蘇護理技術 損傷控制性復蘇主張嚴格控制液體輸入量，維持一定血壓水平，而不以恢復生理血壓為目標，并將血制品作為早期液體復蘇的一線液體；重視糾正凝血障礙以及避免傷病員低體溫[8]。海戰傷損傷控制性復蘇護理技術指標根據上述理念構建，體現出對海戰傷“致死三角”（低體溫、 酸中毒和凝血功能障礙）的重視。首先，建立良好的靜脈通路是復蘇的重要前提，海戰傷休克發生發展快，難以糾正，預后較差，對此應合理選擇中心靜脈輸液、骨髓腔輸液等方式快速補液或輸血。另外，海戰傷病員因環境因素、低血容量、低血流狀態及大量液體輸注等易出現低體溫狀態，嚴重影響生存率，對此應開展全程保溫護理措施，包括迅速除去浸濕衣物并擦干全身, 覆蓋加熱到40℃的空氣對流毯等，維持體溫對預防嚴重凝血功能障礙同樣有重要幫助。及時補充新鮮冰凍血漿和血小板、正確使用重組活化凝血因子Ⅶa、適當輸注冷沉淀和氨甲環酸、補充鈣丟失等是糾正凝血功能障礙的重要措施，護理人員應協助醫師及時、有效開展相關治療并注重凝血功能監測。復蘇全程中，生命體征監測及內環境紊亂識別和調節應與上述工作同步開展，為復蘇和進一步治療提供重要依據和保障。

3.2.4 海戰傷損傷控制性手術護理技術 損傷控制性手術是FST海戰傷救護中的核心[9]，技術范圍主要包括傷員術前準備，海上搖擺情況下的手術室環境和各類物品的準備，特殊環境下的無菌技術，術中用物傳遞配合和一定的手術操作，以及術后整理、傷員術后安置與護理等。

構建指標體系過程中，專家團隊基于以下實踐要求提出該類技術。海戰條件下傷員多，傷情復雜，FST開展救治工作時，短時間內可能有大批傷員轉運至手術室，術前準備時護理人員應立足于傷情判斷獨立開展或協助進行快速傷員救治分類并合理安排手術計劃。護理人員需迅速除去傷員被海水浸濕的衣物，有效保溫和固定，檢查受傷部位，核對傷票，快速輸液、吸氧、導尿、放置胃管、備皮等，在傷員進入手術間前，仔細檢查完善術前準備情況，保證手術的快速進行。為應對醫院船或其他艦船上手術室空間狹小，艦上手術設備、用品復雜多樣，海上船體搖擺、傷員更換頻繁等困難，手術室護士需盡快熟悉環境和各類物品的準備、定位和連接等。每件器械、輔料、藥品及液體等均應有固定的位置，既方便清點數目，又防止物品隨著船體的搖擺而造成混亂。風浪大時，護理人員應合理應對，保證患者和手術人員的固定效果。此外，由于艦上手術室整體布局受限，層流潔凈系統受高濕高鹽環境影響，航行顛簸易使無菌環境被破壞等因素，手術室的無菌管理具有相當大難度，FST護理人員的無菌技術尤為關鍵，應在手術全流程中加強無菌意識和各類操作規范，并負責對全體醫護人員實時監督。

由于FST團隊醫務人員相對較少，救治任務復雜繁重，在手術過程中，護理人員往往要一職多能。器械護士不僅需承擔手術用物的準備和傳遞任務，還可能作為手術助手的角色協助主刀醫師進行手術。巡回護士則需在準備手術物品等的同時協助麻醉醫師進行工作。手術操作結束，巡回護士協助醫師包扎切口，固定靜脈通路及引流管等，與手術醫師、麻醉醫師一同將患者送回病房，與病房管床護士做好交接工作，交待手術過程中出現的特殊情況及手術后注意事項。

術后護理人員應進行醫療廢物、醫療器械及手術房間的處理。被血液、體液及排泄物污染的物品，一次性使用的醫療器具、無菌敷料均封裝送往專業處置。器械需由器械護士先做預處理，以利于進一步清洗。手術間器械物品需迅速歸整，保證手術連續性。必要時術后應對手術間進行消毒處置。

3.2.5 海上特殊傷病護理技術 海上特殊傷病護理技術是醫療團隊長期執行遠海衛勤任務的必要技術需求，是護理技術體系的重要補充，其包含對航海特殊環境下出現的暈動癥、海水浸泡傷、運動系統慢性損傷、消化系統疾病、聽力損傷、心理問題等的有效預防和護理措施，旨在避免傷病員機體負荷代償能力和環境適應能力的下降。該類技術中“B29艦載飛行人員特殊護理”引發專家和研究小組特別討論，最終定性認為此方面護理任務雖不屬于FST護理團隊的主要職責，但對于海上戰斗力維系至關重要，需引起重視。此外，緊急情況下，特殊護理技術也應包括對核、化學、生物武器損傷及新概念武器傷的護理。

3.2.6 信息化護理技術 信息化護理技術作為技術體系中的輔助手段，其意義在于提高FST在海戰傷救治中的工作效率。與檢傷分類系統、醫生電子工作站等并行的信息化護理系統應具有傷病員管理、醫囑管理、藥品管理、信息查詢等功能，不僅利于護理人員準確迅速地執行醫囑，而且可以大大減少文書書寫工作，節約不必要的人力資源投入，使得救護質量及工作效率全面提高。本研究中信息化護理技術旨在要求全體護理人員需熟練掌握艦上各類醫療信息化系統，并對相關技術的實現和維護有所了解。此外，遠程會診系統及衛勤信息管理系統也需護理人員熟悉或掌握。

3.4 指標體系的不足與局限 目前本研究仍存在部分局限性。FST海戰傷護理任務因其復雜性與專業性與海戰傷衛勤保障體系密切相關，而本研究對其衛勤角色和技術特征探索較少，為解決此問題，本研究擬在下一階段研究中增加所調查衛勤專家的數量，拓寬調查思路，對FST海戰傷關鍵護理技術做全面研究，形成更為完善，科學性更強的技術體系。

4 結 語

隨著FST在海戰傷救治中逐漸發揮更為關鍵的作用，相關護理關鍵技術的研討日趨緊迫。但由于相關領域開創性強，目前國內外現有的海軍護理研究很難作為借鑒，而且研究資料主要來自于專家經驗和回顧性記錄等原因，鮮有護理核心技術體系的定量研究。本研究通過文獻分析法、專家咨詢法等首次提出包括艦上急救護理技術、艦上通用護理技術、海戰傷損傷控制性復蘇護理技術、海戰傷損傷控制性手術護理技術、海上特殊傷病護理技術及信息化護理技術等6個重要方面的FST海戰傷關鍵護理技術指標體系。該體系特點在于強調全面性的同時突出海戰傷損傷控制性復蘇/手術護理技術的核心內容，可為海上FST護理團隊遴選、培訓及救護任務開展等實踐工作提供指導，具重大應用價值，同時研究成果可作為未來FST海戰傷關鍵護理技術規范形成的重要參考。