以色列應急準備基線調查提升公立醫院應急準備能力的思考和啟示

王 樂，吳麗娟，繆麗亞，林子榆

近年來，禽流感、重癥急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）、新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）、汶川地震、連云港化工廠爆炸等一系列對公眾生命健康安全造成巨大威脅的突發公共衛生事件在國內外產生了廣泛而深遠的影響，提高應對此類突發事件的能力成為維護國家安全及社會穩定的迫切需要[1]。應對突發事件的能力水平，主要體現在前期應急準備能力、中期應急救援能力及后期災后恢復能力三個方面[2]。目前，國內外對于應急準備工作的重要性已經達成共識[3]。國際范圍內，以色列應急準備模式獨樹一幟，主要特點包括扁平化的應急準備組織架構、先進的指揮控制系統、高效的救援保障管理體系和有效的應急模擬培訓[3]。近年來，以色列主動向國際輸出應急準備理念和技術，快速醫療應急響應非盈利組織“聯合救援”（United Hatzalah）在全球多個國家提供優質的應急醫療服務。更重要的是，以色列應急模式可操作性強、易于移植的特點，對我國城市特別是醫療系統進一步提升應急準備能力有很高的借鑒意義[4]。在此背景下，揚州市積極響應兩國政府簽署的《中以創新合作行動計劃（2018-2021）》，同時，作為揚州市中以應急合作項目第一階段的主要合作內容，于2018-02-22至2018-02-27邀請以色列衛生部專家調查組來開展城市應急準備基線調查。調查后，以色列專家組提供的調查報告為揚州市提升應急準備能力指明了方向。其中，蘇北人民醫院作為揚州市地區規模最大、醫療水平最高的醫療單位，同時作為項目的示范基地，成為此項調查的重點評估對象。本文從公立醫院視角，總結調查報告中對公立醫院提升應急準備能力指出的關鍵問題，為醫院及其他公立醫院進一步提升應急準備能力提出可行性建議。

1 應急準備基線調查概況

調查項目為期7天，8名以色列衛生部專家成員采用問卷調查、專家現場評估、特定情景演練評估多種調查方法，對市政、院前、院級三個層面的七個模塊即風險評估的開展、資源分配的合理性、預案與制度、應急組織架構、培訓與演練、指揮與控制、基礎設施與通信系統進行評估，做出現況描述、差距分析及改進建議。專家組在來訪前一周發送應急準備基線調查工具，包含世界衛生組織發布的兩本應急準備指南[5-6]、調查問卷以及填寫說明。調查結束后專家組給出應急準備基線調查報告。

1.1 應急準備基線調查問卷 調查問卷包含3個針對醫院應急準備的問卷。第一：總體情況調查表，內容包括內容涉及政策、方案、人員、培訓、基礎設施、設備和安保7個主題，共155個條目；第二：政策、預案和檢查清單調查表，針對醫院規章制度、預案、檢查清單3個主題，設置63個調查條目；第三：應急信息系統調查表，分政策、方案、基礎設施、災備、信息化培訓5個主題，共90個條目。3個調查表部分內容見表1~3。醫院各部門閱讀說明及指南，填寫調查表，并在現場調查中雙方共同完善。

表1 總體情況調查表（示例）

1.2 應急準備基線調查報告 以色列專家組通過基線調查對蘇北人民醫院的應急準備能力從國際標準的視角進行了評估，在調查報告中指出了亮點和不足。

蘇北人民醫院應急準備工作的亮點體現在：第一，醫院在應急救治領域成效顯著，為周邊縣市700萬居民提供了可靠的急救服務，在江蘇省內取得了一定的影響力[7]。先后被評為江蘇省省級胸痛、創傷、卒中救治中心和省級新生兒危急重癥救治中心，孕產婦危急重癥救治中心，進入江蘇省省級應急救治“五大中心”行列。第二，“五大中心”建立了院前急救、院內搶救、急診手術、危重病監護、急診科病房等“五位一體”的急救體系。第三，與120急救中心共建信息平臺，實現信息共享。第四，聚焦院內急救流程的優化，與蘇北人民醫院醫療集團內的23家成員單位等基層單位，建立了區域協同救治網絡體系，梳理成員單位應急流程，培訓基層急救隊伍，提升區域應急救治水平。

另一方面，調查報告顯示，蘇北人民醫院在實際應急準備工作中存在一些不足：

（1）風險評估方面：沒有明確定義應急參考的場景，預案中沒有寫入明確的計劃和流程，職工和公眾從官網和其他途徑都無法獲取到針對不同情景下的行動清單，醫院運行高度依賴信息系統，當系統及災備系統完全崩潰時，沒有明確的計劃和流程延續治療。患者激增情況下的應急人員增援計劃不夠明確。

（2）資源配置方面：針對兒童的應急和一次性用品配備不足。急診中沒有配置生物防護裝備和防毒防護服，無法應對毒理學事件。除手機聯絡方式外，沒有針對醫生的有組織的呼叫系統。呼吸機配備相對不足。急診實驗室沒有快速毒素檢測能力，無法進行一氧化碳濃度測定。醫院血庫無法單獨供應血小板，沒有可行的快速提供血制品的應急方案。

（3）人員配置方面：總體情況下，與以色列等發達國家相比醫院配備的工作人員人數不足，特別是傍晚及夜班的時候。醫院重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）醫師人數與床位數比為0.62:1，護士人數與床位數比為2.17:1，低于國際主要發達國家數據。床位平均使用率95.2%，人員和床位均長期處于飽和狀態，當患者激增時很難在拓展床位后滿足需求[8]。日常沒有社會志愿者和其他相關專業人員來照護高壓事件下患者及家屬的心理問題，也沒有針對應急事件下的醫療志愿者招募途徑。急診沒有配置業務秘書處理文書工作。

表2 政策、方案和檢查清單調查表（示例）

表3 應急信息系統調查表（示例）

（4）培訓和應急演練方面：醫院沒有開展緊急情況的多部門聯合培訓，沒有開展高級創傷生命支持（Advanced Trauma Life Support，ATLS）專項培訓。沒有開展突擊或計劃性的真實應急演練。調查最后一天的應急演練流于形式，所有參與演練的人員在事先已經知道演練的步驟和內容，無法模擬工作人員應對突發事件發生時的真實反應能力。醫院沒有為關鍵崗位配置行動清單，演練現場有部分工作人員有些手足無措。

（5）指揮控制方面：醫院沒有設置專用場所用于應急指揮，沒有開發專用的應急指揮控制信息系統，沒有除蜂窩網絡外其他能與現場人員溝通的有效途徑，沒有專用的公眾咨詢（傷員收治、家屬尋人、失物認領等）渠道和實施計劃。

（6）基礎設施方面：醫院位于城市中心，進出醫院的主要通道設置無法滿足應急的需求。醫院內停車位700個，相對于平均每日0.7萬的門急診量，停車緊張，且周邊沒有空地可規劃用于應急停車，導致疏散困難，無法滿足應急狀況下的停車需要。急診隔離室沒有配置負壓設備，無法開展急性侵入性血管造影。醫院氧氣罐位于醫院主要道路旁，沒有有效保護。

2 啟 示

專家組認為，提升應急準備水平沒有“萬能鑰匙”，須要用正確的理念、積極的態度，根據實際情況，利用信息化、清單化管理工具定制方案，在不斷的應急演練優化中，實現資源、人員、需求在日常工作和應急狀態之間的動態平衡。受到資金和城市規劃等方面的限制，包括蘇北人民醫院在內的國內三級綜合公立醫院可能很難在如交通狀況、醫院整體布局、增加人員配備等問題上做出直接的改善，但是基線調查中的評估要素、思路導向和管理工具值得借鑒。

2.1 做好風險評估，制定行動清單 堅持頂層設計思維。以清單化的形式進行風險評估，列舉醫院及所在城市不同緊急情況的來源、概率、頻次、特殊的物資保障和基礎設施需求。如化工產業密集的城市可以針對爆炸、有毒有害物質泄漏制定更為詳盡的預案。對每一個環節建立標準化流程（Standard operating procedure System，SOPs），過程中務必強調指揮控制的層級和優先級。

制定行動清單。行動清單指的是針對不同崗位，不同類型災害，不同情景下所制定的任務清單，發放給所有關鍵崗位。清單的內容必須實時更新，且明確具體的聯系人和操作事項。如急診分診-車禍行動清單，應包括分診人員須要立即向上報告和向下通知的人員名單和電話以及記錄關鍵信息的模板。詳盡的清單式管理大大增強了突然事件發生時每一位相關工作人員應對的邏輯性，提升效率，最大可能避免了混亂的發生。

2.2 建設指揮系統，提升管控能力 以色列應急指揮控制系統能夠實時追蹤所有應急人員、物資使用和庫存數據，為醫院領導層提供決策數據支持[9]。人工智能（Artificial Intelligence，AI）技術可以自動撥打電話通知關鍵崗位人員。根據國內醫院具體情況，逐步開發完善一套功能類似的應急指揮控制系統勢在必行[10]。重視醫院信息數據的災備工作。研究在信息系統無法工作時的后備工作方案。在院內專用場所建立應急指揮控制中心。在急診分診處設置應急數據總覽大屏。設立負責回應公眾咨詢的團隊及時對上級部門或公眾發布信息。設置備用通信系統，在蜂窩通信系統發生故障的情況下使用。

2.3 保障關鍵物資，擴增應急床位 保障常用物資儲備的同時，要重點關注特殊應急狀況下的物資器材配置。加強兒童應急物資的儲備[11]，增配生物事件、毒物事件和傳染病事件所需的必要裝備和物資。增加應急物資倉庫，利用物聯網技術實現設備和物資的追蹤，實行專人專物管理。以色列專家同時建議醫院規劃須有能力在應急狀態下提供總床位一定百分比的應急擴增床位，以色列的標準為醫院床位數的20%。如以色列舍巴醫學中心床位數約1700張，可以提供最大340張應急擴增床位。

2.4 強化應急演練，做好應急培訓 以色列應急委員會每3年組織一次國家層面應急演練[12]，每年則針對不同層級的醫療單位采用小規模定期、不定期突擊應急演練的方式進行考核[13]。報告中強調，有效的應急預案要經歷多次反復的應急演練，尋找薄弱環節，評估后并不斷修正，形成應急管理的閉環。培訓方面，專家組建議對于建立各種應急相關部門的培訓和聯合演習計劃，重點應放在團隊合作上。對于特定傷亡和應急情景的培訓計劃，明確培訓參與人員的范圍應包括醫療人員、領導層、后勤管理人員和社會志愿者。急救相關工作人員的培訓計劃應增設ATLS培訓。可以大范圍應用線上培訓的方式進行培訓及考核。

2.5 引入志愿服務，重視心理疏導 在應急救援中，以色列紅大衛盾會領導下的志愿者組織發揮了無可替代的作用[14]。縱觀其他發達國家，社會志愿者服務扮演著越來越重要的角色，并且一些國家已經建立了較為完善的社會志愿者招募機制，全過程的培訓和鮮明的獎懲措施，可以充分調動社會志愿者的積極性[15]。回看國內，目前尚無志愿者服務的相關立法，國內志愿者服務存在“身份尷尬”，無法可依的問題。國內還需要在立法和實際操作層面加大對志愿者管理的投入。

以色列極其注重應急事中事后的人員心理健康問題。關注患方的同時，也要時刻關心醫務人員的心理狀態。創傷后應激障礙（Post Traumatic Stress Disorder，PTSD）等應急心理健康問題正成為國際應急管理的研究熱點之一[16]。研究顯示，社會志愿者的陪伴和引導可以預防和緩解災后心理不適[17]。

3 總 結

應急準備的重要性體現在當事故或者災難真正發生時，切實的應急準備工作能夠最大程度降低由于混亂和物資短缺等情況導致的二次傷害，切實保障人民群眾的生命和財產安全。應急準備基線調查項目為揚州市提升應急準備能力指明了方向。此次基線調查，既肯定了蘇北人民醫院作為揚州市地區最大的三甲醫院在應急工作方面取得的成績，也指出了醫院應急準備各方面的不足。對于調查報告中涉及到的主要問題，將以雙方保持長期合作關系，互相借鑒，持續提升，為醫院作為地區急救中心，提升醫療急救保障服務能力打下良好基礎。