不同重建方案治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床對(duì)比研究

蔣洪濤，馬武強(qiáng)，宋 梅，梁勇健

髕骨脫位是臨床上常見的一種疾病，主要病因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷或交通意外事故等[1]，有研究表明這類患者大多存在先天性髕骨發(fā)育不全，Q角增大等個(gè)體因素?；颊甙l(fā)病后，少數(shù)患者采取保守治療，大多數(shù)患者采取髕股韌帶重建術(shù)治療。髕股韌帶修復(fù)重建術(shù)后，康復(fù)期較長(zhǎng)，髕股韌帶并沒有完全愈合[2]，還不足以提供足夠的平衡力，外傷或劇烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定，因此存在再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床上叫做復(fù)發(fā)性髕骨脫位，髕骨再次脫位后，往往需要再次手術(shù)。復(fù)發(fā)性髕骨脫位損傷的結(jié)構(gòu)主要為內(nèi)側(cè)髕股韌帶（Medial Patellofemoral Ligament，MPFL），它是維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的主要韌帶，它的重建和修復(fù)是保證髕骨穩(wěn)定的前提。髕脛韌帶也是對(duì)抗髕骨外移的拮抗韌帶之一[4]，與MPFL共同維持髕骨內(nèi)側(cè)力的穩(wěn)定性，二者中任何一個(gè)韌帶的損傷，均會(huì)引起髕骨不同程度的外側(cè)脫位[5]。復(fù)發(fā)性髕骨脫位大大降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，給患者的工作和生活帶來(lái)極大的不便。因此，尋找積極有效的方法治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究主要為使用重建MPFL和內(nèi)側(cè)髕脛韌帶（Medial Patellotibial Ligament，MPTL）兩種不同的方法治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，并對(duì)其治療效果及安全性報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2014-10至2019-10本院接收的160例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者納入至本次研究中，隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組80例。對(duì)照組中，男45例，女35例，年齡32~71歲，平均年齡（57.39±1.05）歲，左側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨脫位44例，右側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨脫位36例。實(shí)驗(yàn)組中，男51例，女29例，年齡41~79歲，平均年齡 （56.21±1.54）歲，左側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨脫位32例，右側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨脫位48例，組間基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合“復(fù)發(fā)性髕骨脫位”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均經(jīng)相關(guān)臨床及影像學(xué)檢查和查體確診；（3）經(jīng)保守治療無(wú)效排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Q角過(guò)大的患者（男性>15°，女性>20°）；（2）股骨滑車發(fā)育嚴(yán)重異常、髕股關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變患者；（3）合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷者、膝關(guān)節(jié)術(shù)后的患者。本次研究均由患者本人簽署了知情研究協(xié)議書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者行手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)軸位X線片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）平掃、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等，根據(jù)每位患者的具體病情，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)手術(shù)方案。影像學(xué)檢查顯示：髕骨多處于外傾位，髕股關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊，股骨外側(cè)髁骨髓水腫，髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷，如圖1所示。（2）術(shù)前評(píng)估：首先行關(guān)節(jié)鏡探查，在關(guān)節(jié)鏡直視下清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，清理充血的滑膜，切除影響髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)的滑膜皺襞，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂的關(guān)節(jié)軟骨、游離體，修整損傷的半月板、軟骨面，重點(diǎn)觀察：髕骨脫位程度、髕股關(guān)節(jié)軟骨面、滑車形態(tài)及股骨髁發(fā)育情況。評(píng)估髕骨及其韌帶穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶，并在術(shù)中不斷向內(nèi)側(cè)推移髕骨，檢查其內(nèi)、外側(cè)活動(dòng)度，與術(shù)前相比，當(dāng)髕骨向內(nèi)側(cè)推移超過(guò)1.5 cm、向外翻轉(zhuǎn)可達(dá)45°即可。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查顯示：髕骨外移，髕股關(guān)節(jié)紊亂，髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷，見圖2。（3）制備半腱肌肌腱：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處，取斜行約3 cm的切口，切開縫匠肌腱膜，顯露半腱肌，分離半腱肌近端肌腱，并去除游離端肌肉，編織縫合備用。在髕骨內(nèi)側(cè)緣縱行切開一個(gè)長(zhǎng)約3 cm的切口，顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣。取髕骨內(nèi)緣中上1/3和中點(diǎn)的位置進(jìn)行MPTL重建。在髕骨所選擇的位置做一深約2 mm的骨槽擰入2枚帶線骨錨釘，于所取半腱肌腱中點(diǎn)固定該肌腱并將其部分埋入骨槽，如圖3g所示。（4）重建：將患者屈膝45°，拉緊半腱肌肌腱后，與內(nèi)側(cè)支持韌帶縫合固定。關(guān)節(jié)鏡下觀察，在膝關(guān)節(jié)屈伸的過(guò)程中髕骨軌跡是否已經(jīng)恢復(fù)正常。尤其是在屈膝的起始階段，要保證髕骨能夠順利進(jìn)入股骨滑車，不存在任何撞擊或阻擋。

圖1 影像學(xué)：X線片、MRI

圖2 關(guān)節(jié)鏡輔助

圖3 手術(shù)過(guò)程

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，使用可吸收擠壓螺釘行MPFL重建術(shù)。（1）術(shù)前檢查，設(shè)計(jì)個(gè)性化方案，關(guān)節(jié)鏡下治療、評(píng)估患者關(guān)節(jié)狀態(tài)，制備半腱肌肌腱等操作，均與對(duì)照組方案一致。（2）制備骨道：經(jīng)導(dǎo)針用3.5 mm鉆頭，經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)切口，由髕骨內(nèi)下緣至髕骨外上角制備出一條斜行骨道；再由髕骨內(nèi)上緣至髕骨外上角制備出第二條斜行骨道，兩條骨道在髕骨外上角匯合。在股骨內(nèi)側(cè)髁處切開一個(gè)縱行2 cm的切口，由股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間MPFL解剖點(diǎn)處至股骨外側(cè)髁制備出一條橫行骨道。（3）重建：將制備好的半腱肌肌腱由髕骨內(nèi)下緣穿過(guò)第一條骨道，再由髕骨外上角穿過(guò)第二條骨道，從髕骨內(nèi)上緣穿出，再將制備好的半腱肌肌腱由內(nèi)側(cè)支持帶表面拉至股骨內(nèi)側(cè)髁切口，然后，把縫合的肌腱尾部由股骨骨道拉至外側(cè)切口。將患者屈膝20°~30°，拉緊半腱肌肌腱，確保髕骨有大約5 mm的內(nèi)外側(cè)移動(dòng)度及良好的髕股關(guān)節(jié)對(duì)位情況，把肌腱在股骨骨道內(nèi)使用可吸收擠壓釘固定，如圖3h所示。關(guān)節(jié)鏡下觀察，在膝關(guān)節(jié)屈伸的過(guò)程中髕骨軌跡是否已經(jīng)恢復(fù)正常。尤其是在屈膝的起始階段，要保證髕骨能夠順利進(jìn)入股骨滑車，不存在任何撞擊或阻擋。

兩組患者術(shù)后均戴支具外固定，術(shù)后第二天即行康復(fù)訓(xùn)練：漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，部分負(fù)重及不斷增加肌力訓(xùn)練。術(shù)后1~2周在0~60°范圍內(nèi)訓(xùn)練，3~4周0~90°，5~6周0~120°，6周后帶支具完全負(fù)重，3個(gè)月后恢復(fù)正常行走，6個(gè)月后可進(jìn)行體育活動(dòng)。并要求患者定期復(fù)查X線片，如圖4所示。

圖4 術(shù)后復(fù)查X線片提示內(nèi)固定及髕骨位置良好

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)比兩組手術(shù)治療效果、膝關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)功能、視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）及Cincinnati評(píng)分情況。

1.3.1 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn) 患者相關(guān)臨床癥狀和體征消失，髕骨對(duì)位正常，活動(dòng)度完全正常判定為顯效；患者相關(guān)臨床癥狀和體征減輕，髕骨對(duì)位改善，活動(dòng)度情況有明顯好轉(zhuǎn)判定為有效；患者相關(guān)臨床癥狀、髕骨對(duì)位和活動(dòng)度情況均無(wú)改善判定為無(wú)效?？傆行?顯效率＋有效率。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)指標(biāo) 包括：Kujala主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)指標(biāo) 包括：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕骨Congruence角、Sulcus角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量單位用（）。P<0.05顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療有效率顯著高于對(duì)照組，P<0.05，見表1。

在民俗學(xué)研究領(lǐng)域，民間敘事或日常敘事至少暗含著兩條理解途徑：一是作為口頭傳統(tǒng)或民間文學(xué)體裁的敘事；二是作為記憶載體的敘事文本。長(zhǎng)久以來(lái)，民俗學(xué)對(duì)作為民間文學(xué)體裁的敘事研究已經(jīng)非常宏富，甚至出現(xiàn)許多影響深遠(yuǎn)的研究范式，如故事類型學(xué)中的AT分類法、故事形態(tài)學(xué)等，但對(duì)于作為記憶載體的敘事文本，則有待進(jìn)一步深入討論。

表1 兩組治療效果對(duì)比（n/%）

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)情況比較 治療后實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)Kujala主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)恢復(fù)對(duì)比（ ，分）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)恢復(fù)對(duì)比（ ，分）

注：組間對(duì)比差異明顯，aP<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) Kujala主觀評(píng)分 Lysholm評(píng)分 Tegner運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 80 55.36±3.45 85.27±6.59 55.94±4.17 88.56±7.21 3.25±0.14 5.89±1.22實(shí)驗(yàn)組 80 56.53±3.48 89.91±6.77a 56.08±4.02 91.36±7.54a 3.19±0.47 6.07±1.31a t值 0.489 10.297 0.467 12.971 0.375 11.946 P值 0.093 0.044 1.005 0.039 1.942 0.047

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)情況比較 治療后實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕骨Congruence角、Sulcus角情況均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)恢復(fù)對(duì)比（，°）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)恢復(fù)對(duì)比（，°）

注：組間對(duì)比差異明顯，aP<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 髕骨Congruence角 髕骨Sulcus角術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 80 110.39±15.27 133.29±20.34 25.12±2.14 5.38±0.14 145.29±14.39 135.69±10.56實(shí)驗(yàn)組 80 113.45±20.19 137.84±19.58a 24.16±2.03 4.12±0.15a 146.57±15.28 130.14± 0.11a t 3.248 10.697 1.314 19.247 0.134 9.541 P 0.392 0.049 0.390 0.041 1.042 0.043

2.4 兩組患者視覺模擬評(píng)分（VAS）及Cincinnati評(píng)分情況比較 實(shí)驗(yàn)組視覺模擬評(píng)分及Cincinnati評(píng)分情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見表4。

表4 兩組視覺模擬評(píng)分及Cincinnati評(píng)分對(duì)比（，分）

表4 兩組視覺模擬評(píng)分及Cincinnati評(píng)分對(duì)比（，分）

組別 例數(shù) 視覺模擬評(píng)分（VAS） Cincinnati評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 80 6.08±1.24 1.35±0.14 51.26±5.74 85.21±4.75實(shí)驗(yàn)組 80 6.13±0.67 1.22±0.06 50.95±6.01 89.93±5.21 t值 2.318 5.269 1.014 5.356 P值 0.391 0.041 0.492 0.037

3 討 論

髕骨脫位是臨床較常見的的疾病，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、意外傷害和先天性發(fā)育異常等均可導(dǎo)髕骨脫位。如果治療不及時(shí)或方法不恰當(dāng)均會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能損失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7-9]。首次手術(shù)治療后，如果沒有完全康復(fù)，再次高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)，或者發(fā)生意外事故等，極易引發(fā)髕骨再次脫位，造成膝關(guān)節(jié)再次損傷，即復(fù)發(fā)性髕骨脫位。MPFL、MPTL和內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶是穩(wěn)定髕骨內(nèi)側(cè)的三個(gè)主要韌帶[6]，任何一處損傷均會(huì)導(dǎo)致髕骨脫位。

本研究采取重建MPFL和MPTL兩種方法治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的77.50%；治療后實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)Kujala主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；治療后實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕骨Congruence角、Sulcus角情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；實(shí)驗(yàn)組視覺模擬評(píng)分及Cincinnati評(píng)分情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。本研究中，術(shù)后無(wú)再次脫位病例，2例有不穩(wěn)感，無(wú)恐懼感或?qū)嶋H再脫位。實(shí)驗(yàn)組雖然髕骨側(cè)采用雙骨道技術(shù)，但骨道直徑較小，不會(huì)對(duì)髕骨造成損傷，效果顯著。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位受損部位主要為MPFL，MPFL為髕骨內(nèi)側(cè)最重要的韌帶，為維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性提供了主要力量[10]，研究表明，膝關(guān)節(jié)在屈曲0°~30°時(shí)，髕骨最容易發(fā)生脫位，此時(shí)MPFL發(fā)揮主要穩(wěn)定作用；膝關(guān)節(jié)屈曲45°左右時(shí)，MPTL開始發(fā)揮作用[11]。當(dāng)MPFL損傷時(shí)，髕骨內(nèi)側(cè)平衡力量減小，導(dǎo)致髕骨嚴(yán)重外移[12]，并且，MPFL受損后產(chǎn)生的髕骨內(nèi)外受力不平衡，是MPTL和內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶不能代償?shù)?。因此，髕骨再次脫位的首選治療方案就是髕股韌帶重建術(shù)[13-14]。綜上所述MPFL重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位較MPTL重建效果更佳。本實(shí)驗(yàn)采用自體半腱肌肌腱，具有損傷小，操作簡(jiǎn)單[15]，效果顯著，恢復(fù)良好，有利于患者病情康復(fù)，是臨床應(yīng)用較好的一種韌帶重建的取材移植物。

作者認(rèn)為，使用自體半腱肌腱重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位是基于對(duì)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)的不斷深入研究得出的結(jié)論，能夠取得良好的效果。并且，本研究使用關(guān)節(jié)鏡輔助，優(yōu)點(diǎn)是：（1）術(shù)前、術(shù)后均能在直視下了解膝關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)不同位置時(shí)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，可以及時(shí)調(diào)整重建韌帶的張力，對(duì)于手術(shù)效果術(shù)中即可評(píng)價(jià)。（2）術(shù)中對(duì)合并髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的病例可以進(jìn)行診斷性治療，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)如半月板、交叉韌帶損傷等進(jìn)行檢查及治療。（3）對(duì)于存在髕骨關(guān)節(jié)外側(cè)高壓的病例可在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解。（4）手術(shù)操作微創(chuàng)、精確。

綜上所述，應(yīng)用可吸收擠壓螺釘行MPFL重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效較好，具有創(chuàng)傷小、操作精確、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，效果好、無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)行推廣和使用。