血漿置換、血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性稀料中毒的臨床效果

于中鍇，劉君華，菅向東

稀料是一種有機(jī)溶劑，常作為油漆、黏合劑等化學(xué)品的稀釋劑[1]。稀料常溫下呈液態(tài)，無色透明，易揮發(fā)，具有芳香味，易被作業(yè)工人當(dāng)做礦泉水或飲料而誤服[2]。稀料的成分較復(fù)雜，多以二氯丙烷、二氯乙烷、三氯丙烷、苯、甲苯及二甲苯居多[3]。稀料中毒多為誤服引起，稀料的毒性非常大，口服稀料中毒后，可對(duì)人體的胃腸道、肝臟、腎臟、肺臟、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生毒性作用，引起臟器功能受損，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭[4-5]。同時(shí)，隨著病情的進(jìn)展，患者體內(nèi)的炎癥因子大量激活，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，可進(jìn)一步加重病情。稀料中毒尚無特效解毒劑，目前對(duì)稀料中毒的常規(guī)救治方法主要包括洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流、保護(hù)臟器的功能、激素沖擊、抗氧化及營養(yǎng)等，但仍有較高的死亡率。因此，如何盡早的清除體內(nèi)的稀料分子、減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)重要臟器功能是成功救治的關(guān)鍵。我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療急性稀料中毒，取得了較好的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)山東省聊城市人民醫(yī)院急診科2010-01至2020-01住院治療的53例急性稀料中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均為男性作業(yè)工人，年齡范圍27~55 歲，平均年齡（42.28±7.66）歲，稀料口服量20~60 ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的口服稀料中毒史；在患者血液中能夠檢測出二氯丙烷、三氯丙烷、苯、二甲苯等稀料成分（應(yīng)用氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀對(duì)稀料進(jìn)行成分檢測；其中甲苯作為試劑用于二氯丙烷和三氯丙烷的提取，乙酸乙酯作為試劑用于苯和二甲苯的提取）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝炎、腎功能不全的患者；病例資料不完整者；住院期間中途放棄、自動(dòng)出院的患者；治療過程中死亡的患者。最終有39例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)。本項(xiàng)研究經(jīng)過聊城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有治療均獲得了患者和家屬知情同意并簽字。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將符合研究條件的39例急性稀料中毒的患者按照治療方法分為常規(guī)血液灌流治療組（HP組）和血漿置換、血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過組（PE+HP+CVVH組）。HP組18例，年齡范圍29~53歲，平均年齡在41.94±6.95歲之間，稀料口服量34.11±7.51 ml，就診時(shí)間8.83±2.28 h。PE+HP+CVVH組21例，年齡范圍27~55歲，平均年齡在42.57±8.39歲之間，稀料口服量35.33±7.34 ml，就診時(shí)間9.38±2.01 h。兩組患者在年齡、稀料口服量、就診時(shí)間、病情方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.2 常規(guī)血液灌流治療組治療方法 患者入院后立即給予清水洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉，同時(shí)完善血液分析、生化全項(xiàng)、病毒篩查、出凝血機(jī)制及毒物檢測等化驗(yàn)檢查。給予奧美拉唑抑制胃酸分泌保護(hù)胃黏膜；異甘草酸鎂保護(hù)肝功能；甲潑尼龍沖擊療法抑制炎癥反應(yīng)；還原型谷胱甘肽以及維生素C抗氧化；丙氨酰谷氨酰胺保護(hù)腸道粘膜屏障；適當(dāng)補(bǔ)液及氨基酸提供機(jī)體必需的能量。股靜脈置管，進(jìn)行床旁血液灌流治療：血液灌流機(jī)型號(hào)JF-800A，灌流器為HA 330，每次治療時(shí)間為2 h，每天2次，連續(xù)3 d，血流量為150~200 ml/min。

1.2.3 血漿置換、血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過組治療方法 在常規(guī)血液灌流治療組的基礎(chǔ)上加用血漿置換及血液濾過治療：先進(jìn)行血漿置換，每次血漿置換量2 000 ml，每次置換時(shí)間為2.5 h，每天1次，連續(xù)3 d；在每次血漿置換結(jié)束后立即給予血液濾過治療，并將血液灌流的灌流器HA 330與血液濾過的濾器進(jìn)行串聯(lián)，采用HP+CVVH治療模式（HP的應(yīng)用同常規(guī)血液灌流治療組，即每次治療2 h后移除HA 330灌流器，每天2次；CVVH治療采用后稀釋，置換液2 000 ml/h），連續(xù)3 d，血流量為150~200 ml/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液分析 分別記錄兩組患者入院時(shí)以及入院后24 h、48 h、72 h時(shí)血液分析（血標(biāo)本均在每天血液灌流結(jié)束后抽取送檢）中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）的檢查結(jié)果。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)的正常值為（4.0~10.0）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的正常值為（2.0~7.0）×109/L。

1.3.2 肝功能指標(biāo) 分別記錄兩組患者入院時(shí)以及入院后24 h、48 h、72 h時(shí)肝功能（血標(biāo)本均在每天血液灌流結(jié)束后抽取送檢）的檢查結(jié)果。其中ALT的正常值為（0~40）U/L，AST的正常值為（0~40）U/L，TBIL的正常值為（0~25）mmol/L。

1.3.3 急診重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間（EICU住院時(shí)間） 分別記錄兩組患者在EICU的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)（）±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)WBC和NEUT的比較 對(duì)兩組患者入院時(shí)的WBC和NEUT水平進(jìn)行比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；在入院后24 h、48 h、72 h時(shí)，PE+HP+CVVH組WBC的水平與HP組相比均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者NEUT的水平在入院后24 h時(shí)，無明顯差異（P>0.05）；在入院后48 h和72 h時(shí)，PE+HP+CVVH組患者的NEUT的水平均明顯低于HP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)WBC的比較

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NEUT的比較

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)肝功能指標(biāo)的比較 兩組患者入院時(shí)ALT、AST和TBIL的水平無明顯差異（P>0.05）；與HP組比較，PE+HP+CVVH組患者在入院后24 h、48 h、72 h時(shí)ALT、AST和TBIL的水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3、表4、表5。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)ALT的比較

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)AST的比較

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)TBIL的比較

2.3 兩組患者EICU住院時(shí)間的比較 HP組患者的EICU住院時(shí)間為（9.33±1.57）d，PE+HP+CVVH組患者的EICU住院時(shí)間為（7.05±1.02）d。兩者相比，PE+HP+CVVH組患者的EICU住院時(shí)間短于HP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者EICU住院時(shí)間的比較

3 討 論

稀料廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)和人們?nèi)粘Ｉ钪小＝陙恚S著我國工業(yè)化的發(fā)展，每年發(fā)生稀料中毒的病例不斷增多[6]。稀料的成分復(fù)雜，以苯類和鹵代烴類居多，稀料經(jīng)消化道、呼吸道和皮膚吸收均可引起機(jī)體中毒。苯類稀料具有脂溶性的特點(diǎn)，能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞的代謝和神經(jīng)遞質(zhì)的合成，對(duì)中樞造成損害[7]。而鹵代烴類稀料可以影響細(xì)胞核的分裂，抑制造血干細(xì)胞的功能，進(jìn)而導(dǎo)致肝腎等臟器功能損害[7]。

稀料中毒具有較高的死亡率。目前稀料中毒無特效解毒藥，盡快清除體內(nèi)的毒物、保護(hù)重要臟器的功能、減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)是成功救治稀料中毒的重要措施[8]。洗胃、導(dǎo)瀉等胃腸道洗消可以清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的稀料，故能夠阻止中毒進(jìn)一步加重；同時(shí)給予保護(hù)臟器功能、激素沖擊、抗氧化、營養(yǎng)等治療措施，亦有助于病情的恢復(fù)[8]。而對(duì)于已吸收入血的稀料，需積極采用血液凈化的治療方式。血液灌流是將患者的血液引入含有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑對(duì)毒物的吸附作用，從而降低患者血液循環(huán)中毒物的濃度。研究表明，血液灌流治療稀料中毒，可以減少患者體內(nèi)的稀料濃度[7]，減輕中毒癥狀，但血液灌流易受灌流器中吸附劑飽和因素的影響，僅能清除血液中部分毒物分子，不能阻止稀料中毒后因毒物效應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂、炎癥因子大量釋放、肝腎功能障礙等病理生理學(xué)改變。因此，如何既能高效的清除血液中的毒物，同時(shí)又能夠及時(shí)有效的清除炎癥因子、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、減輕肝腎功能障礙等是治療稀料中毒的關(guān)鍵。

血漿置換是將患者全血引出體外，并分離出血漿和血細(xì)胞后將血漿丟棄，然后將新鮮血漿代替分離出的血漿再回輸進(jìn)患者體內(nèi)的過程，這樣可以最大限度的清除血液循環(huán)中的毒物，減輕毒物造成的病理損害。CVVH不僅能持續(xù)清除患者體內(nèi)的毒性物質(zhì)，改善中毒癥狀，還可以通過對(duì)流的原理，清除因毒物效應(yīng)大量誘發(fā)的多種炎癥因子和細(xì)胞因子，從而減輕對(duì)肝腎等重要臟器功能的損害；同時(shí)在血漿置換治療后進(jìn)一步進(jìn)行CVVH治療，可以改善腎功能損害引起的水鈉潴留以及血漿置換造成的水電解質(zhì)和酸堿失衡，有助于長時(shí)間維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和臟器功能的恢復(fù)[9-10]。本研究中，兩組患者入院時(shí)反應(yīng)炎癥程度的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，并且反應(yīng)肝功能的ALT、AST和TBIL亦明顯異常，提示稀料的毒性強(qiáng)，口服稀料后可在短時(shí)間內(nèi)引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)和臟器功能損害。通過我們的研究證實(shí)，血漿置換、血液灌流聯(lián)合CVVH治療組患者在治療過程中血液中的WBC和NEUT水平的下降速度明顯快于常規(guī)血液灌流治療組，說明血漿置換以及CVVH可阻止稀料中毒導(dǎo)致的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，更有效的清除炎癥因子，這與張宇君的報(bào)道是一致的[10]。稀料主要經(jīng)肝臟解毒，稀料中毒后肝臟的損害尤為嚴(yán)重[11-12]，因此我們選用肝功能作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)。通過比較本研究中兩組患者的肝功能，發(fā)現(xiàn)血漿置換、血液灌流聯(lián)合CVVH治療組患者肝功能恢復(fù)的時(shí)間和恢復(fù)的速度明顯優(yōu)于常規(guī)血液灌流治療組，同時(shí)血漿置換、血液灌流聯(lián)合CVVH治療組患者的EICU住院時(shí)間亦明顯少于常規(guī)血液灌流治療組，均提示血漿置換、血液灌流聯(lián)合CVVH是治療稀料中毒的有效措施，能明顯阻止病程的進(jìn)展，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。

總之，血漿置換、血液灌流聯(lián)合CVVH治療，可以明顯清除稀料中毒患者體內(nèi)的毒物并能減輕炎癥反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，有助于機(jī)體功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。同時(shí)，我們也相信，隨著人們對(duì)稀料中毒的不斷探索研究，新的救治稀料中毒的方法也將會(huì)出現(xiàn)。