針灸聯合心理治療改善腦卒中后抑郁的Meta分析

陰山燕，劉愛霞，張麗萍*，武柳君

1.天津中醫藥大學管理學院，天津 301617;2.山東科技大學經濟管理學院

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的并發癥，表現為情緒低落、興趣喪失且常伴有軀體癥狀，嚴重影響病人及家屬的生活質量。調查發現，PSD可以發生在腦卒中后的任何階段[1]，發生率達65%[2]。對于PSD的發病機制，研究認為生物因素、心理社會因素對抑郁的發生均有重要影響。生物因素包括神經遞質、發病部位、基因突變等，心理社會因素包括家庭關系、社會支持等[3]。目前，藥物治療是應對抑郁的主要臨床手段，但鑒于藥物治療療程長，有嚴重的副作用及撤藥綜合征，研究者開始探討更多的干預方式[4]。針灸、心理治療被越來越多地運用于臨床，研究表明針刺對PSD狀態的改善優于藥物治療，不良反應小[5]；心理干預，尤其是認知行為心理治療和支持性心理治療能明顯改善病人的抑郁狀態[6-7]。在當前生物-心理-社會醫學模式下，越來越多的研究者使用針灸和心理療法共同干預PSD。但針灸和心理治療的具體方法、頻率、時間等不同，導致研究結果不一致。因此，本研究采用Meta分析的方法，系統評價針灸與心理療法相結合對PSD的干預效果，為PSD病人的抑郁狀態的改善提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究設計

所有關于針灸聯合心理治療PSD病人的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象

病人PSD診斷符合中國精神障礙分類診斷標準或用國際公認的量表篩查的抑郁病人。試驗組為在常規治療基礎上進行針灸和心理治療的PSD病人，對照組為常規治療或僅服用藥物或針灸或心理干預，未同時進行針灸和心理治療的PSD病人。

1.1.3 干預措施

試驗組采用針灸和心理治療，治療次數、時間、頻率不限。對照組同期采用常規治療或僅使用藥物或針灸或心理干預方式幫助病人改善抑郁狀態。

1.1.4 結局指標

主要結局指標為試驗組與對照組抑郁評分的變化，用連續變量(平均數和標準差)計算。測評抑郁評分變化的量表主要是漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)。

1.1.5 排除標準

動物實驗或研究對象為非原發性腦卒中病人；為公開發表綜述、評價性研究；重復發表的文獻；未設對照組的研究；無法獲取全文的研究；沒有明確說明針灸和心理治療的時間和次數的研究；結局指標沒有抑郁評分的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)和維普數據庫(VIP)，檢索時間截至2020年4月1日，檢索策略為主題詞結合自由詞。英文檢索詞:(acupuncture)AND(psychotherapy OR cognitive therapy OR behavioral therapy)AND(stroke OR apoplexy OR cerebrovascular accident OR vascular accident)AND(depression OR depressive disorder)。中文檢索詞：(針灸OR針刺)AND(心理干預OR心理治療OR認知行為療法OR支持療法)AND(卒中OR腦卒中OR腦血管意外OR中風OR腦梗死)AND(抑郁OR抑郁癥)。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如果存在分歧，由通訊作者決定。文獻篩選時，首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文確定是否納入。資料提取內容：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表年份等；②干預措施，包括針灸和心理治療的時間、頻率等；③研究對象的特征；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名評價員按Cochrane 5.1.0手冊標準對納入文獻進行偏倚風險評價。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。定量資料采用加權均方差(WMD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間(CI)。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2判斷異質性大小。若各研究結果異質性可以接受(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；若研究結果間異質性較大(P≤0.1，I2≥50%)，則在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型分析[8]或采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

最終納入15篇文獻[9-23]，涉及1 169例病人。文獻篩選的流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選的流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 針灸聯合心理治療干預的即時效果

15項研究[9-23]評價了針灸聯合心理治療干預PSD的即刻效果，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。其中14項研究[9-17,19-23]提供了均值與標準差，根據不同研究的即時評價時間做亞組分析(2周、3周、4周、6周、8周)。結果顯示，試驗組比對照組更能有效降低PSD程度[WMD=-4.01，95%CI(-5.28,-2.75),P<0.000 01]，見圖2。

圖2 針刺聯合心理療法對腦卒中后抑郁即刻效果的Meta分析

2.3.1.1 心理干預2周效果

2項研究[9-10]評價了PSD病人干預2周的即刻效果。結果顯示試驗組HAMD得分與對照組合并效應呈差異無統計學意義[WMD=-1.55，95%CI(-6.48,3.37),P=0.54]。

2.3.1.2 心理干預3周的效果

1項研究[20]評價了PSD病人連續干預3周的即刻效果。結果顯示試驗組與對照組合并效應量差異有統計學意義[WMD=-1.14，95%CI(-2.15,-0.13),P=0.03]，即試驗組抑郁康復效果優于對照組。

2.3.1.3 心理干預4周的效果

8項研究[9-10,13-14,16,19,21,23]評價了PSD病人連續干預4周的即刻效果，結果顯示試驗組抑郁康復效果優于對照組[WMD=-4.77，95%CI(-6.49,-3.05),P<0.000 01]。

2.3.1.4 心理干預6周的效果

1項研究[15]評價了PSD病人連續干預6周的即刻效果，結果顯示試驗組的抑郁康復效果優于對照組[WMD=-2.25，95%CI(-3.62,-0.88),P=0.001]。

2.3.1.5 心理干預8周的效果

6項研究[11-12,17,19,22-23]評價了PSD病人連續干預8周的即刻效果，結果顯示試驗組與對照組合并效應量差異有統計學意義[WMD=-4.62，95%CI(-7.27,-1.98),P=0.000 6]，即試驗組的抑郁康復效果優于對照組。

2.3.2 針灸聯合心理治療對PSD病人的長期效果

2項研究[10，17]評價了針灸聯合心理治療對PSD病人干預的長期效果，各研究間異質性較大(P=0.03,I2=70%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示試驗組比對照組更能有效地降低抑郁評分[WMD=-2.61，95%CI(-3.64,-1.57),P=0.03]。

1項研究[17]對PSD病人進行干預后2個月的效果追蹤，結果發現試驗組針灸聯合心理干預后的康復效果優于對照組。1項研究[10]分別對PSD病人進行針灸和心理治療3個月、6個月后的長期效果追蹤，發現試驗組的康復效果均優于對照組。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本系統評價納入15項研究中，其中9項研究(60%)[9-13,15,17,21-22]描述了具體的隨機方法，1項研究[10]采用了單盲，只有1項研究[13]報道了病例的丟失，所有研究均未報道分配方案的隱藏方法。所有研究均比較了病人的年齡、男女比例、治療方案等資料。納入研究多數方法學質量為中等。因為心理治療的特殊性，使用雙盲實驗存在困難，可能會因此存在來自研究者或受試者的主觀因素所導致的偏倚。

3.2 針灸聯合心理干預的效果

PSD的發病機制，一是腦卒中病灶損害了去甲腎上腺素能神經元和5-羥色胺神經元及其通路，去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降導致抑郁[24]；二是由于腦卒中后不能接受這一突發事件，心理失調引起的。鑒于此，從生理、心理、社會多角度出發，多種治療技術的整合治療會更有效。

本系統分析發現，干預僅2周的抑郁改善效果不明顯，干預3周以后效果明顯。這說明PSD的康復需要長期進行，至少需要3周時間才會有效果。長期干預效果分析顯示，針灸聯合心理治療干預PSD長期效果明顯，但是納入的文獻中追蹤研究較少，因此，對治療的長期效果評估還需要進一步研究，這也是目前研究的薄弱之處。此外，治療方案中心理干預的方法差異較大，有的研究每周進行3次，有的研究每天干預1次，干預的具體措施缺乏規范。有一些研究僅對心理治療方案做簡單介紹，沒有進行詳細的描述，有的研究未對心理治療師的資格進行說明，不能保證心理治療的專業性。這些均是未來臨床研究中應該重點探討的問題。

Bech等[25]的研究指出，在一般的精神病治療中，心理干預效果與抗抑郁藥物不相上下。在此基礎上，再加上針灸本身具有的特色，效果更明顯。針灸治療主要通過穴位刺激人體經絡來緩解抑郁癥狀，心理治療主要通過改變病人的錯誤觀念或不合理信念，給予病人支持、理解，鼓勵病人積極面對生活，來改善抑郁情緒，這種多方式相結合的干預效果，也證實了PSD是生理、心理、社會多因素促成的疾病，只有用整合的治療方式，才能達到最好的治療效果。今后應加強對醫學人員的心理治療培訓，使醫療人員掌握心理治療技術，應用于臨床，對PSD病人的康復會有非常好的效果。

3.3 本系統評價的局限性

部分納入的研究未報道隨機分配的方法，很多研究未實施分配隱藏，在研究過程中難以實施盲法，這些均會導致偏倚風險較大；納入研究的研究對象抑郁程度不同，針灸治療方案和心理治療方法以及頻率等差異較大，這些都會導致一定的異質性。此外，只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全。總之，針灸、心理治療在改善PSD狀態方面的效果已經得到驗證，建議今后的研究側重于探討針灸和心理治療結合的最佳形式、最佳干預時間與頻率，以根據不同的抑郁程度制定統一的標準和規范的治療方案。