對(duì)于癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)模式的研究現(xiàn)狀

毛亞君，王曉軍

上海市肺科醫(yī)院，上海200433

癌癥現(xiàn)已經(jīng)成為全球重大公共衛(wèi)生問題,據(jù)2018年最新的全球腫瘤數(shù)字化統(tǒng)計(jì)報(bào)告記載,目前全球癌癥每年新增的病例約1 819萬例,死亡病例約960萬例[1]。雖然癌癥病人在接受了癌癥治療后會(huì)獲得極大的精神創(chuàng)傷和體驗(yàn),然而隨著積極性心理學(xué)的發(fā)展,人們發(fā)現(xiàn)癌癥病人還能從其所生活和疾病的經(jīng)歷中獲得積極的感受和體驗(yàn)并隨之發(fā)生改變[2],如“益處發(fā)現(xiàn)”。益處發(fā)現(xiàn)是在1983年由Talor提出的,也被稱為“疾病獲益感”“發(fā)現(xiàn)意義”等,指的是個(gè)體積極應(yīng)對(duì)外界不良環(huán)境時(shí)所采取的一種認(rèn)知適應(yīng)方式,是個(gè)體從不良生活事件中發(fā)現(xiàn)長處的過程,包括個(gè)人、社會(huì)、心理及精神層面的益處發(fā)現(xiàn)[3]。益處發(fā)現(xiàn)與癌癥病人的生理健康[4-5]、情緒[6]、生命質(zhì)量[7]密切相關(guān)。研究提示采取干預(yù)措施可以促進(jìn)病人益處發(fā)現(xiàn)的發(fā)生、發(fā)展[8]。近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于益處發(fā)現(xiàn)的關(guān)注也日益增加,但是對(duì)癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)模式尚不十分清晰。本研究旨在通過文獻(xiàn)回顧,分析國內(nèi)外現(xiàn)有的癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)模式,為臨床醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)干預(yù)和研究提供參考。

1 研究方法與步驟

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以“癌/腫瘤”“益處發(fā)現(xiàn)/疾病獲益/積極改變/發(fā)現(xiàn)意義/意義發(fā)現(xiàn)”檢索中文生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。以“neoplasia/neoplasias/neoplasm/tumors/tumor/cancer/cancers/malignancy/malignancies/neoplasms/carcinoma/carcinomas/epithelioma/epitheliomas/carcinomatosis/carcinomatoses”；“benefit finding/perceived benefit/positive change/make meaning”分別在 PubMed、Scopus Springer、Cochrance Library Link、Web of Science、Elsevier Science Direct、Wiley Online Library等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限從建庫至2019 年5月31日,以主題詞與自由詞結(jié)合為檢索策略,自由詞檢索時(shí)限定在題目/摘要或摘要字段。檢索時(shí)沒有限定為原始干預(yù)研究,這是為了能夠更全面地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象，病理診斷明確為癌癥；②干預(yù)措施，干預(yù)措施沒有限制條件;③結(jié)局指標(biāo)，含益處發(fā)現(xiàn)及益處發(fā)現(xiàn)同義的結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):①類同的文獻(xiàn);②益處發(fā)現(xiàn)或感知益處的含義是健康信念模式中的perceived benefit而非心理層面的益處發(fā)現(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)管理

通過文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理。

2 研究結(jié)果

共有9 915篇文獻(xiàn)通過數(shù)據(jù)庫檢索得到,通過篩選(去除類同文獻(xiàn)975篇；在閱讀題目和摘要后,去除與癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)無關(guān)文獻(xiàn)8 880篇)后剩余60篇文獻(xiàn),全文閱讀后從60篇文獻(xiàn)中選擇11篇納入。閱讀分析納入的11篇文獻(xiàn)后將癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)模式大致分為認(rèn)知行為壓力管理、冥想療法、基于應(yīng)對(duì)方式和問題解決的干預(yù)、社會(huì)支持療法、情感表達(dá)法、運(yùn)動(dòng)療法及其他模式七大類。

2.1 認(rèn)知行為壓力管理

認(rèn)知行為壓力管理(cognitive-behavioral stress management,CBSM)是使用最為廣泛的提高益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)模式之一。Antoni等[9-11]將意識(shí)行為壓力管理實(shí)用于乳腺癌病人中。干預(yù)每次2 h共10次的小組形式的培訓(xùn),主要包括以下3個(gè)方面：①壓力管理,如認(rèn)知重組、應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練、自信、憤怒管理和社會(huì)支持利用技能；②漸進(jìn)式肌肉放松、冥想、腹式呼吸和引導(dǎo)意象的放松訓(xùn)練；③小組討論(個(gè)人經(jīng)歷、體驗(yàn)式練習(xí)、角色扮演)并配合家庭作業(yè)練習(xí)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBSM可以提高病人的益處發(fā)現(xiàn)水平。Penedo等[12]在一項(xiàng)關(guān)于前列腺癌病人的研究中,將191男性隨機(jī)分為CBSM組和對(duì)照組,結(jié)果表明CBSM可提高病人的益處發(fā)現(xiàn)水平和生活質(zhì)量,這些變化是壓力管理技能所介導(dǎo)的。Groarke等[13]對(duì)術(shù)后乳腺癌病人進(jìn)行了研究,將355例病人分為干預(yù)組和對(duì)照組,干預(yù)組接受CBSM,這是基于小組的時(shí)間為5周,對(duì)照組沒有特殊對(duì)待,僅接受常規(guī)護(hù)理。干預(yù)后短期CBSM組益處發(fā)現(xiàn)水平顯著提升,但在1年后隨訪沒有發(fā)現(xiàn)明顯效果。Gudenkauf等[14]的研究團(tuán)隊(duì)在研究認(rèn)知行為或者放松療法對(duì)于乳腺癌益處發(fā)現(xiàn)的效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，5周與10周CBSM干預(yù)效果沒有顯著差別。Groarke等[13-14]的研究為乳腺癌病人實(shí)施更為簡單的CBSM干預(yù)提供了方向。

2.2 冥想療法

日本學(xué)者Ando等[15]認(rèn)識(shí)到在經(jīng)過正念冥想療法(mindfulness-based meditation therapy)干預(yù)后癌癥病人的“適應(yīng)應(yīng)對(duì)”“個(gè)人成長”“積極意義”“靈性”等積極主題表達(dá)更為普遍。Stafford等[16]招募了50例腫瘤病人進(jìn)行了冥想練習(xí)(mindfulness-based cognitive group therapy),包括乳腺癌和婦科腫瘤病人,總計(jì)時(shí)長為8周,每周2 h。得出結(jié)論為冥想有助于提高病人積極心理水平(其中有約72%的病人完成治療)。Chambers等[17]將190例前列腺癌病人隨機(jī)分配到遠(yuǎn)程基于冥想的認(rèn)知治療組(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)和常規(guī)病人教育小組,居住地在澳大利亞和新西蘭地區(qū),其二級(jí)指標(biāo)包括益處發(fā)現(xiàn)。

2.3 基于應(yīng)對(duì)方式和問題解決的干預(yù)

癌癥病人可以通過問題解決法和應(yīng)對(duì)方式更加正確地處理相關(guān)問題。研究顯示,這是一類可以提高癌癥病人的益處發(fā)現(xiàn)水平的干預(yù)。施劍青等[18]將108例早乳腺癌病人按化療順序進(jìn)行分組,中青年構(gòu)成了這個(gè)群體的主體,分為干預(yù)組和對(duì)照組。兩組的隨訪方式不同(干預(yù)組基于問題解決療法,對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍化療期隨訪)。干預(yù)組在為期3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題這3個(gè)步驟進(jìn)行隨訪工作,結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組疾病獲益感水平無差異,干預(yù)后干預(yù)組病人的疾病獲益感得分高于對(duì)照組[18]。

黃麗芳[19]則研究提高鼻咽癌病人的益處發(fā)現(xiàn)水平,這項(xiàng)研究是通過圍放療期的智謀訓(xùn)練進(jìn)行的。項(xiàng)目總共實(shí)施 8 次(每次30～45 min)干預(yù),干預(yù)主體內(nèi)容如下：將宣傳手冊(cè)分發(fā)給鼻咽癌病人,這是被要求在放療前進(jìn)行的；與病人進(jìn)行溝通,按評(píng)估表項(xiàng)目對(duì)病人心理狀況進(jìn)行評(píng)估,指導(dǎo)病人情緒管理,指導(dǎo)運(yùn)用援助技巧。在放療后1周～4周分別進(jìn)行不同的工作,第1周對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)；做好各項(xiàng)護(hù)理(口腔及皮膚護(hù)理)及情緒管理等。第2周總結(jié)上周進(jìn)行的工作,對(duì)上周的計(jì)劃進(jìn)行反饋、評(píng)價(jià)；指導(dǎo)病人進(jìn)行正性自我對(duì)話。第3周、第4周在保證之前工作順利完整進(jìn)行的同時(shí),繼續(xù)進(jìn)行PDCA循環(huán)管理；通過播放鼻咽癌病人放療期間的康復(fù)視頻以及推薦勵(lì)志抗癌電影供病人觀看,以達(dá)到鼓勵(lì)病人述說內(nèi)心想法,鞏固信心的目的。繼續(xù)進(jìn)行PDCA循環(huán)管理；優(yōu)先解決問題。在放療后第5周、第6周放療結(jié)束后總結(jié)策略、技巧；通過添加聯(lián)系方式或者建立病人QQ群或微信群便于出院后咨詢。

2.4 社會(huì)支持療法(social support)

社會(huì)支持被證明是益處發(fā)現(xiàn)的重要預(yù)測(cè)因子[6]。Chambers等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),這被限定在前列腺癌病人中進(jìn)行,分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,其中試驗(yàn)組接受多渠道的支持性照護(hù)項(xiàng)目,包括自我管理+每月1次(共6個(gè)月)的遠(yuǎn)程同伴小組支持。在進(jìn)行自我管理項(xiàng)目中,組中的病人都將收到一份基線評(píng)估表,這封評(píng)估表的作用如下：幫助確定需改進(jìn)的目標(biāo)及主要關(guān)注事項(xiàng)、設(shè)定自我管理目標(biāo)；同時(shí)借助web 2.0技術(shù),提供網(wǎng)絡(luò)健康教育資源和病人互動(dòng)渠道。另外遠(yuǎn)程同伴小組支持則利用線上電話視頻會(huì)議進(jìn)行,由1名經(jīng)驗(yàn)十分豐富的同伴分享經(jīng)驗(yàn)以促進(jìn)相互之間的學(xué)習(xí)、提高應(yīng)對(duì)自我效能和社會(huì)支持等。Heinrichs等[21]證明,結(jié)伴應(yīng)對(duì)模式(a couple-skills intervention)使病人感受到更多社會(huì)支持和疾病獲益感。Morris等[22]證明,通過舉辦活動(dòng)讓病人參與,參與其中的病人負(fù)性情緒明顯下降,益處發(fā)現(xiàn)水平有所提高。趙海艷等[23]通過個(gè)人事跡指導(dǎo)為住院治療乳腺癌的病人提供同伴教育。使得中文版的益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(Benefit Finding Scales,BFS)的13個(gè)條目的分值均有明顯升高。

2.5 情感表達(dá)/自我表露(emotion expression/self-disclosure)

多位學(xué)者試圖促進(jìn)惡性腫瘤病人對(duì)疾病獲益感,他們達(dá)成了一致的意見,嘗試用增加情感表達(dá)等手段來實(shí)現(xiàn)。常常通過自己的書寫行為方式來體驗(yàn)和表達(dá)與個(gè)人重大的經(jīng)歷或積極事件相關(guān)的情感感受和思考,通過自己書寫的形式將情感話語化,進(jìn)而幫助病人促進(jìn)其情緒調(diào)節(jié)[24]。Stanton等[25]對(duì)60例乳腺癌病人進(jìn)行了研究,共分為3組：第1組為情感表達(dá)組，書寫關(guān)于癌癥經(jīng)歷最深的想法和感受；第2組為益處發(fā)現(xiàn)組,主要內(nèi)容是書寫關(guān)于在患癌過程中的積極的思想和感受；第3組為對(duì)照組，書寫關(guān)于癌癥及治療的事實(shí)。進(jìn)行每次20 min的4次書寫(3周內(nèi)完成),結(jié)果表明,癌癥相關(guān)逃避高的女性益處發(fā)現(xiàn)表達(dá)的效果更好。Porter等[26]對(duì)胃腸道癌癥病人進(jìn)行了研究,分為配偶協(xié)助的情感表露組(partner-assisted emotional disclosure)和教育/支持對(duì)照組(沒有溝通技巧的訓(xùn)練),包括病人和家屬,共130人次。該項(xiàng)目通過訓(xùn)練伴侶達(dá)到幫助病人表達(dá)其對(duì)癌癥經(jīng)歷的感受和擔(dān)憂,干預(yù)過程中進(jìn)行了4次會(huì)議,均為面對(duì)面進(jìn)行,在會(huì)議中主要提到的內(nèi)容包括以下方面：夫妻之間的談話,在談話中病人有機(jī)會(huì)向他們的伴侶透露他們內(nèi)心的想法和感受,當(dāng)然這些想法與感受是和癌癥有關(guān)的。治療師只在必要時(shí)才會(huì)介入談話。

劉少華等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)乳腺癌病人的研究,主要分為兩個(gè)小組觀察：干預(yù)組和對(duì)照組(干預(yù)組書寫表達(dá)方法,對(duì)照組不書寫),研究結(jié)果顯示干預(yù)組采取的措施(書寫表達(dá))可以控制和改善病人的抑郁情緒,促進(jìn)益處發(fā)現(xiàn)。周霞等[28]在乳腺癌病人中進(jìn)行了一項(xiàng)研究,采用歷史對(duì)照法,主要內(nèi)容是在化療結(jié)束后第 11 天開始實(shí)施書寫表達(dá),每天一個(gè)主題,包括情感表達(dá)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、發(fā)現(xiàn)益處、展望未來4個(gè)方面。研究結(jié)果顯示，在護(hù)理1個(gè)月后,干預(yù)組病人益處發(fā)現(xiàn)水平提升。

2.6 運(yùn)動(dòng)療法

瑜伽是運(yùn)動(dòng)療法中最為普遍應(yīng)用的一種方法。Chandwani等[29-30]在接受放療的乳腺癌病人進(jìn)行了相應(yīng)的研究,分期是的0～Ⅲ期病人,隨機(jī)分為瑜伽組和對(duì)照組。在放療期間,瑜伽組1次/2周(共6周)瑜伽課程,內(nèi)容包括熱身、瑜伽姿勢(shì)、深度放松技術(shù)及冥想等,發(fā)放瑜伽視頻和圖片是額外的項(xiàng)目,結(jié)果顯示,瑜伽組的益處發(fā)現(xiàn)水平高于對(duì)照組。Ratcliff等[31]對(duì)乳腺癌病人研究結(jié)果顯示，在乳腺癌病人中益處發(fā)現(xiàn)在瑜伽訓(xùn)練和生理功能之間起部分中介作用。Morris等[22]組織乳腺癌病人進(jìn)行了摩托車運(yùn)動(dòng)活動(dòng),這是在進(jìn)行融合同伴支持的情況下進(jìn)行的,研究結(jié)果顯示,參與摩托車運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的乳腺癌病人益處發(fā)現(xiàn)水平有所提高。

2.7 其他干預(yù)模式

2.7.1 延續(xù)性護(hù)理

一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌根治術(shù)病人的干預(yù)研究,共有50例病人接受了研究,分為對(duì)照組和干預(yù)組,分別給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)和延續(xù)護(hù)理。干預(yù)組接受3個(gè)月的干預(yù)：①在科室針對(duì)乳腺癌病人建立延續(xù)護(hù)理小組；②小組對(duì)病人進(jìn)行日常評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃和進(jìn)行病人教育在出院前1 d完成；③需要發(fā)放護(hù)理計(jì)劃手冊(cè)被,這項(xiàng)工作被要求在出院當(dāng)日完成；④在病人出院以后要主動(dòng)積極與病人保持電話隨訪指導(dǎo)(1次/周)；⑤另外需要同病人建立互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)系方式(微信或QQ群)提供信息支持；⑥還要強(qiáng)調(diào)給予家屬健康教育；⑦積極組織在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上開展專題講解(如微信)以達(dá)到效果。干預(yù)后干預(yù)組病人疾病獲益感得分高于對(duì)照組,值得一提的是,在干預(yù)前兩組病人疾病獲益感得分無差別[32]。

2.7.2 促進(jìn)堅(jiān)韌性

Rosenberg等[33-34]在促進(jìn)堅(jiān)韌性以管理壓力(promoting resilience in stress management,PRISM)的干預(yù)項(xiàng)目中進(jìn)行了一項(xiàng)研究,研究結(jié)果顯示,在一部分癌癥病人中的疾病獲益感沒有明顯改善,這主要集中于老年病人群體,但有一部分病人的疾病獲益感有所提升,這里主要集中于年輕癌癥病人。

2.7.3 藝術(shù)療法

McClean等[35]對(duì)癌癥病人進(jìn)行了一項(xiàng)研究,研究內(nèi)容是對(duì)癌癥病人進(jìn)行音樂療法,在進(jìn)行此療法后,病人表達(dá)出以下4個(gè)主要的積極靈性主題：超越、連接、尋找意義、信仰和希望。Sabo等[36]對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行了利用手術(shù)后身體作為模型投身藝術(shù)的行為研究,雖然研究目標(biāo)只有2例病人,但是通過對(duì)這2例病人進(jìn)行研究也得出了陽性結(jié)果,發(fā)現(xiàn)病人通過使用身體打開了一扇愈合之門,進(jìn)而產(chǎn)生意義、重塑自我。

2.7.4 替代性療法(complementary and alternative medicine,CAM)

Garland等[37]研究發(fā)現(xiàn)替代療法可以提高病人益處發(fā)現(xiàn)水平,在這里提到的替代療法是指能量療法、合理膳食、按摩等。

2.7.5 意義和目的療法(meaning and purpose therapy)

Kissane等[38]、Lethborg等[39]分別進(jìn)行了意義和目的療法,并取得了積極的研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)意義和目的療法可以促進(jìn)癌癥病人積極心理和益處發(fā)現(xiàn)。Applebaum等[40]也進(jìn)行了類似Kissane等[38]與Lethborg[39]的研究,研究結(jié)果表明自我管理小組可以提高癌癥病人照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平。

3 討論

目前無論是在國外及國內(nèi),癌癥患病情況均比較嚴(yán)峻,而益處發(fā)現(xiàn)基本可以確定在促進(jìn)癌癥病人的身心健康方面發(fā)揮舉足輕重的意義。雖然這方面研究在國內(nèi)目前處于啟蒙階段,但是通過回顧國內(nèi)外癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究來促進(jìn)國內(nèi)的發(fā)展,這具有十分重要的意義。

3.1 應(yīng)當(dāng)拓展癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)對(duì)象

分析文獻(xiàn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn),癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)涉及乳腺癌、婦科癌癥、前列腺癌、鼻咽癌等領(lǐng)域的病人,無論國內(nèi)外,乳腺癌病人都是最常見的干預(yù)對(duì)象。在實(shí)際應(yīng)用時(shí),可以考慮通過推廣已干預(yù)的對(duì)象,以此類推到其他的癌癥病人中,來使更多的病人獲益。

3.2 針對(duì)現(xiàn)有癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)模式的多樣性進(jìn)行選擇

現(xiàn)有干預(yù)模式主要包括認(rèn)知行為壓力管理、冥想療法、基于應(yīng)對(duì)方式和問題解決的干預(yù)、社會(huì)支持療法、情感表達(dá)法、運(yùn)動(dòng)療法及其他模式。國內(nèi)學(xué)者在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)可以借鑒現(xiàn)有的干預(yù)模式。認(rèn)知行為壓力管理是目前使用較為廣泛的干預(yù)模式之一,但是干預(yù)技術(shù)需要團(tuán)隊(duì)成員中有心理專業(yè)人員的參與和指導(dǎo)。冥想療法、基于應(yīng)對(duì)方式和問題解決的干預(yù)需要一定的基礎(chǔ),比如要求干預(yù)實(shí)施者接受相關(guān)培訓(xùn),具有一定的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),以保證干預(yù)的質(zhì)量和同質(zhì)性。社會(huì)支持、情感表達(dá)(書寫表達(dá))、瑜伽療法相對(duì)冥想療法更容易操作。

3.3 借助新興的技術(shù)手段進(jìn)行癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)

閱讀文獻(xiàn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)干預(yù)者嘗試了借助許多先進(jìn)技術(shù)手段,其中就包括常用的QQ、微信,也包括遠(yuǎn)程會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等。目前,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,也促進(jìn)了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和移動(dòng)技術(shù)以及大數(shù)據(jù)分析技術(shù)等日益普遍,新媒體發(fā)展也突飛猛進(jìn),這樣研究者在研究的過程中可以借助這些的技術(shù)手段,使得更多病人獲益,同時(shí)提高干預(yù)的效果。

4 小結(jié)

癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)研究在國內(nèi)還處于萌芽階段,還在探索發(fā)展階段,借鑒相關(guān)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),今后采用新興技術(shù)并選擇合適的干預(yù)手段,為更多癌癥病人造福。