糖尿病視網膜病變病人日常血糖控制的證據總結

陸柳明,方旖旎,陳愛蘭,李昕思,趙 茜

深圳市眼科醫院(深圳眼科學重點實驗室,深圳大學眼視光學院),廣東518040

1 資料與方法

1.1 檢索方式

以血糖控制、糖尿病視網膜病變等為中文關鍵詞；將diabetic retinopathy、glycemic、glucose、systematic review、consensus、evidence summary、meta-analysis等作為英文關鍵詞。通過計算機檢索中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、蘇格蘭學院間指南網、美國指南網、JBI Library、the Cochrane Library等數據庫,檢索時限為建庫開始至2019年12月31日。納入標準：①研究對象均為DR病人；②在國內外核心雜志發表的指南,最佳實踐、系統評價及專家共識等；③文獻類型包括原始文獻、期刊、會議文獻。剔除標準：①證據介紹(和)或解讀；②計劃書、報告書或摘要以及未通過文獻質量評價的研究；③差異性語種或(和)重復收錄的文獻。

1.2 文獻質量評價

1.2.1 指南評價[4]

通過AGREEⅡ評價系統實現文獻的質量評價,具體內容包括下述6點：①范圍與目的；②參與人員；③制定的嚴謹性；④應用性；⑤清晰性；⑥編輯獨立性。共有23個條目,每個條目按照很不同意(1分)～很同意(7分)實施計分。各領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。此外,囊括指南總體質量評分以及是否推薦[5]使用2個條目,其中指南推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

1.2.2 專家共識指南評價

主要是參照澳大利亞JBI質量評價標準進行,內容涵蓋以下7個項目：①是否具備明確的標準觀點；②文獻作者于相應領域影響力強弱；③文獻相應觀點的核心是否為“以病人利益為中心”；④文獻對相應觀點的邏輯依據(和)或經驗基礎是否進行了詳細的闡述；⑤文獻觀點與既往文獻差異與否；⑥文獻觀點是否受到該領域的同行認可；⑦觀點分析是否有據可依。每個條目根據“是”“否”“不清楚”實施評價。

1.2.3 系統評價的評價[6]

主要是以2017年更新的AMSTAR2實現質量評估。評價內容涵蓋16個條目,均以“是”“部分是”“否”實施判斷,總體質量評價包括“高”“中”“低”“極低”。

1.3 評價方法

由本研究3名研究員完成,所有研究人員均通過循證護理學課程培訓的碩士研究生,根據上述文獻質量的相應評價標準首先完成獨立評價,當有意見分歧時,且僅有討論依然無法達成統一時,請求該領域專家實施仲裁。質量評價結果統一后明確納入或排除。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

本研究共納入有13篇文獻[7-19],包括臨床指南6篇,系統評價6篇,專家共識1篇。詳見表1。

單道開這樣一位敦煌出生的傳奇僧人，選擇嶺南羅浮山作為自己的圓寂之地，顯示出他與羅浮山，與嶺南的不解之緣。羅浮山是道教名山，同時又是佛教圣地。東晉著名道教先師葛洪（283—343或363）曾于羅浮山煉丹。傳說葛洪曾經游歷過扶南。公元373年，前秦苻堅攻占襄陽，扣押高僧道安，道安弟子數十人分散各地，弟子慧遠流亡目的地原本是嶺南羅浮山，但當慧遠途經潯陽廬山時，見其清凈，可以息心，遂定居廬山。慧遠雖然失去了與羅浮山的因緣，但足以顯示出羅浮山在當時僧人中的崇高地位。

2.2 納入文獻評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

6篇指南的范圍與目的、制定的嚴謹性、應用性、清晰性4項領域標準化得分均>80%。無領域標準化得分<30%,總體質量評分為5.33～6.67分,值得推薦應用。

2.2.2 系統評價的質量評價結果

6篇系統評價存在文獻檢索策略不明確、缺少對納入研究偏倚風險評估以及未列出排除研究的清單的影響等,最終評價為高質量文獻3篇,中等質量文獻2篇,低質量文獻1篇。

2.2.3 專家共識的質量評價結果

專家共識的7個質量評價項目結果均為“是”,且相關研究團隊于國內專科學術領域具有較強的影響力,其中提出的觀點有據可循,總體質量高。

2.3 最佳證據總結

針對13篇納入文獻的證據,按照其參考的原始研究類型和設計,以JBI證據分級系統實施證據分級,即將證據分成Level 1～5級,同時參照JBI FAME結構由3名研究人員共同討論明確證據的推薦強度,最終獲得11條DR病人的血糖控制最佳證據,見表2。

3 討論

相關研究報道顯示,血糖控制是有效控制DR發生、惡化的有效手段[20-21]。迄今為止,國內關于DR血糖控制尚無統一標準。由此,作者對國內外與DR病人血糖控制相關的證據實施分析,并對證據質量完成評估,且有機結合JBI證據等級以及推薦級別系統,實現對證據的科學合理評價,以期為臨床實際工作中的血糖控制方案制定提供新的思路。

本研究結果顯示：5篇系統評價中均發現強化血糖控制,可在一定程度上減少DR進展的風險；Fullerton等[22]的研究發現嚴格血糖控制可有效預防1型糖尿病病人的視網膜病變風險；而Hemmingsen[23]研究表明,嚴格控制血糖有助于2型糖尿病病人視網膜病變風險的降低。其中糖尿病并發癥控制研究通過分析1 441例病人實施6.5年前瞻性隊列研究發現：嚴格控制血糖可在一定程度上降低DR的風險,同時亦可減緩增殖性視網膜病變的發生[24]。而英國一項前瞻性研究通過對3 867例糖尿病病人實施為期10年的隨訪觀察發現：嚴格的血糖控制可有效延緩DR的進展[25]。多項研究結果高度一致,提示了日常血糖控制對DR的所有階段均有一定的益處。此外,糖尿病病人血糖控制效果存在明顯的個體化差異，尤其是針對存在多種合并癥或(和)心血管意外事件發生率較高的病患,嚴禁盲目控制血糖水平,而是應將其HbA1c水平合理控制在6.5%～7.5%范圍內[26]。相關研究數據顯示：將HbA1c控制目標從7.9%降低至7.0%,病人微血管病變的發生率降低25%[27]。另有研究報道證實：將HbA1c控制目標從7.5%降低至6.4%,DR的風險降低42%[28]。然而,若將HbA1c控制在6.0%以下,病人3.5年內的死亡人數顯著多于HbA1c控制目標在7.0%～7.9%范圍內病人。這在本研究結果中亦得到證實：糖尿病病人的血糖控制目標應存在個體化差異,可通過對病人下述幾點情況進行綜合評估,繼而為方案的制定提供科學依據：①低血糖風險；②預期存活期；③病程；④合并癥。另外,關于黃斑水腫病人是否應該使用吡格列酮,本研究結果顯示黃斑水腫病人禁止應用吡格列酮。然而,本研究相關納入的原始文獻質量較低,因此推薦等級為B級,建議慎重使用。

4 小結

綜上所述,積極有效的血糖控制對于DR病人而言具有極其重要的意義,可在一定程度上延緩疾病的進展。然而,在臨床實際工作中應綜合低血糖與心血管意外事件發生率,以及病人年齡、病程、預期生存期等情況,謹慎設置血糖控制目標。建議使用者應根據病人的病情以及所屬醫療機構的環境針對性地選擇證據。