糖尿病視網(wǎng)膜病變病人日常血糖控制的證據(jù)總結

陸柳明,方旖旎,陳愛蘭,李昕思,趙 茜

深圳市眼科醫(yī)院(深圳眼科學重點實驗室,深圳大學眼視光學院),廣東518040

1 資料與方法

1.1 檢索方式

以血糖控制、糖尿病視網(wǎng)膜病變等為中文關鍵詞；將diabetic retinopathy、glycemic、glucose、systematic review、consensus、evidence summary、meta-analysis等作為英文關鍵詞。通過計算機檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、JBI Library、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫開始至2019年12月31日。納入標準：①研究對象均為DR病人；②在國內(nèi)外核心雜志發(fā)表的指南,最佳實踐、系統(tǒng)評價及專家共識等；③文獻類型包括原始文獻、期刊、會議文獻。剔除標準：①證據(jù)介紹(和)或解讀；②計劃書、報告書或摘要以及未通過文獻質(zhì)量評價的研究；③差異性語種或(和)重復收錄的文獻。

1.2 文獻質(zhì)量評價

1.2.1 指南評價[4]

通過AGREEⅡ評價系統(tǒng)實現(xiàn)文獻的質(zhì)量評價,具體內(nèi)容包括下述6點：①范圍與目的；②參與人員；③制定的嚴謹性；④應用性；⑤清晰性；⑥編輯獨立性。共有23個條目,每個條目按照很不同意(1分)～很同意(7分)實施計分。各領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。此外,囊括指南總體質(zhì)量評分以及是否推薦[5]使用2個條目,其中指南推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

1.2.2 專家共識指南評價

主要是參照澳大利亞JBI質(zhì)量評價標準進行,內(nèi)容涵蓋以下7個項目：①是否具備明確的標準觀點；②文獻作者于相應領域影響力強弱；③文獻相應觀點的核心是否為“以病人利益為中心”；④文獻對相應觀點的邏輯依據(jù)(和)或經(jīng)驗基礎是否進行了詳細的闡述；⑤文獻觀點與既往文獻差異與否；⑥文獻觀點是否受到該領域的同行認可；⑦觀點分析是否有據(jù)可依。每個條目根據(jù)“是”“否”“不清楚”實施評價。

1.2.3 系統(tǒng)評價的評價[6]

主要是以2017年更新的AMSTAR2實現(xiàn)質(zhì)量評估。評價內(nèi)容涵蓋16個條目,均以“是”“部分是”“否”實施判斷,總體質(zhì)量評價包括“高”“中”“低”“極低”。

1.3 評價方法

由本研究3名研究員完成,所有研究人員均通過循證護理學課程培訓的碩士研究生,根據(jù)上述文獻質(zhì)量的相應評價標準首先完成獨立評價,當有意見分歧時,且僅有討論依然無法達成統(tǒng)一時,請求該領域?qū)＜覍嵤┲俨谩Ｙ|(zhì)量評價結果統(tǒng)一后明確納入或排除。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

本研究共納入有13篇文獻[7-19],包括臨床指南6篇,系統(tǒng)評價6篇,專家共識1篇。詳見表1。

單道開這樣一位敦煌出生的傳奇僧人，選擇嶺南羅浮山作為自己的圓寂之地，顯示出他與羅浮山，與嶺南的不解之緣。羅浮山是道教名山，同時又是佛教圣地。東晉著名道教先師葛洪（283—343或363）曾于羅浮山煉丹。傳說葛洪曾經(jīng)游歷過扶南。公元373年，前秦苻堅攻占襄陽，扣押高僧道安，道安弟子數(shù)十人分散各地，弟子慧遠流亡目的地原本是嶺南羅浮山，但當慧遠途經(jīng)潯陽廬山時，見其清凈，可以息心，遂定居廬山。慧遠雖然失去了與羅浮山的因緣，但足以顯示出羅浮山在當時僧人中的崇高地位。

2.2 納入文獻評價結果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結果

6篇指南的范圍與目的、制定的嚴謹性、應用性、清晰性4項領域標準化得分均>80%。無領域標準化得分<30%,總體質(zhì)量評分為5.33～6.67分,值得推薦應用。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果

6篇系統(tǒng)評價存在文獻檢索策略不明確、缺少對納入研究偏倚風險評估以及未列出排除研究的清單的影響等,最終評價為高質(zhì)量文獻3篇,中等質(zhì)量文獻2篇,低質(zhì)量文獻1篇。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結果

專家共識的7個質(zhì)量評價項目結果均為“是”,且相關研究團隊于國內(nèi)專科學術領域具有較強的影響力,其中提出的觀點有據(jù)可循,總體質(zhì)量高。

2.3 最佳證據(jù)總結

針對13篇納入文獻的證據(jù),按照其參考的原始研究類型和設計,以JBI證據(jù)分級系統(tǒng)實施證據(jù)分級,即將證據(jù)分成Level 1～5級,同時參照JBI FAME結構由3名研究人員共同討論明確證據(jù)的推薦強度,最終獲得11條DR病人的血糖控制最佳證據(jù),見表2。

3 討論

相關研究報道顯示,血糖控制是有效控制DR發(fā)生、惡化的有效手段[20-21]。迄今為止,國內(nèi)關于DR血糖控制尚無統(tǒng)一標準。由此,作者對國內(nèi)外與DR病人血糖控制相關的證據(jù)實施分析,并對證據(jù)質(zhì)量完成評估,且有機結合JBI證據(jù)等級以及推薦級別系統(tǒng),實現(xiàn)對證據(jù)的科學合理評價,以期為臨床實際工作中的血糖控制方案制定提供新的思路。

本研究結果顯示：5篇系統(tǒng)評價中均發(fā)現(xiàn)強化血糖控制,可在一定程度上減少DR進展的風險；Fullerton等[22]的研究發(fā)現(xiàn)嚴格血糖控制可有效預防1型糖尿病病人的視網(wǎng)膜病變風險；而Hemmingsen[23]研究表明,嚴格控制血糖有助于2型糖尿病病人視網(wǎng)膜病變風險的降低。其中糖尿病并發(fā)癥控制研究通過分析1 441例病人實施6.5年前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)：嚴格控制血糖可在一定程度上降低DR的風險,同時亦可減緩增殖性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[24]。而英國一項前瞻性研究通過對3 867例糖尿病病人實施為期10年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：嚴格的血糖控制可有效延緩DR的進展[25]。多項研究結果高度一致,提示了日常血糖控制對DR的所有階段均有一定的益處。此外,糖尿病病人血糖控制效果存在明顯的個體化差異，尤其是針對存在多種合并癥或(和)心血管意外事件發(fā)生率較高的病患,嚴禁盲目控制血糖水平,而是應將其HbA1c水平合理控制在6.5%～7.5%范圍內(nèi)[26]。相關研究數(shù)據(jù)顯示：將HbA1c控制目標從7.9%降低至7.0%,病人微血管病變的發(fā)生率降低25%[27]。另有研究報道證實：將HbA1c控制目標從7.5%降低至6.4%,DR的風險降低42%[28]。然而,若將HbA1c控制在6.0%以下,病人3.5年內(nèi)的死亡人數(shù)顯著多于HbA1c控制目標在7.0%～7.9%范圍內(nèi)病人。這在本研究結果中亦得到證實：糖尿病病人的血糖控制目標應存在個體化差異,可通過對病人下述幾點情況進行綜合評估,繼而為方案的制定提供科學依據(jù)：①低血糖風險；②預期存活期；③病程；④合并癥。另外,關于黃斑水腫病人是否應該使用吡格列酮,本研究結果顯示黃斑水腫病人禁止應用吡格列酮。然而,本研究相關納入的原始文獻質(zhì)量較低,因此推薦等級為B級,建議慎重使用。

4 小結

綜上所述,積極有效的血糖控制對于DR病人而言具有極其重要的意義,可在一定程度上延緩疾病的進展。然而,在臨床實際工作中應綜合低血糖與心血管意外事件發(fā)生率,以及病人年齡、病程、預期生存期等情況,謹慎設置血糖控制目標。建議使用者應根據(jù)病人的病情以及所屬醫(yī)療機構的環(huán)境針對性地選擇證據(jù)。