兒童車禍中安全帶致Chance骨折合并小腸破裂一例及文獻復習

徐璐杰 葉文松 李 立 徐靜芳 李海冰 朱偉瑋 楊 溢

有關汽車安全帶在車禍中致兒童受傷的相關報道較為罕見，該損傷可致脊柱的屈曲－牽張損傷（Chance骨折），其機制在相應的英文文獻中有所描述。本文旨在分析浙江大學醫學院附屬兒童醫院骨科創傷中心收治的1例典型兒童車禍中安全帶損傷所致脊柱Chance骨折合并小腸破裂患者的病例資料，并進行文獻復習，以期提高國內小兒骨科及小兒外科醫師對該疾病的認識。

患者男，5歲10個月，車禍傷后7 h余入院。入院前7 h系安全帶乘坐小轎車副駕駛位，由其父駕車不慎與柱子相撞，患者當時感到背部及腹部疼痛，腰背部活動受限。患者受傷當時未出現昏迷抽搐、氣促發紺、嘔吐腹脹、口鼻外耳道出血、四肢腫脹及活動受限情況。脊柱損傷ASIA分級為C級。被送往當地醫院就診途中出現嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射樣，無嘔血。在當地醫院急診行全脊柱CT平掃，提示：①L2椎體及附件粉碎性骨折，其對應椎管結構顯示不清。脊髓形態不可辨，椎管內血腫待排；建議進一步檢查。②C3右側椎弓以及L1、L3椎體左側橫突骨折；L1椎體壓縮性骨折。另見右側肺挫傷，右腎周脾周積液，腹腔積液，未予以特殊處理，急診轉入我院。體格檢查示神智清楚，反應可。中腹部存在橫行帶狀皮膚挫傷及淤青，伴有壓痛，無明顯肌緊張及反跳痛，無腹脹。腰背部活動受限，有壓痛。雙下肢肌張力可，肌力3級。行B超檢查，提示脾臟回聲增粗、欠均勻，考慮脾挫傷。脾周積液（透聲差），肝周積液，右腎周積液（少量），腹腔積液。急診予以吸氧、對癥治療以及生命支持處理，收入我院外科監護室。入院后患者逐漸進入淺昏迷狀態，呼之尚能應。予以禁食，大便未解，小便正常。入院后第3天經骨科會診后，擬完善術前準備后行手術治療。入院后第4天復查CT：①脊柱多發骨折（L2為著），表現為L2椎體前方壓縮，椎體后方椎弓根及椎板撕裂，棘上韌帶撕裂，棘突分離，伴椎管狹窄、腰背部皮下軟組織腫脹（圖1，圖2）。②腹部盆腔積液，腹部腸管脹氣積液，兩肺挫裂傷伴胸腔積液。③泌尿系統未見明顯異常。MR檢查提示硬膜囊可疑撕裂，腦脊液向皮下滲漏；同時可見腹腔積液、腸管積氣，出現可疑腸梗阻征象，尚未見腸管破裂（圖3）。患者當日意識清醒，腹部略脹，無明顯腹肌緊張，胃液引流引出385 mL墨綠色液體。立即急診行B超及腹腔穿刺，抽出9 mL血性液體，當日午后行剖腹探查手術。術中見較多淡血性渾濁腹水，少量食物殘渣，腸管間隙見膿苔。距離屈氏韌帶50 cm及70 cm處見2處腸穿孔，破口縱行，長度均約2 cm。行腸切除吻合，腹腔沖洗術。術后行常規抗感染及對癥治療。于術后1周（即入院后12 d）腹部情況穩定后再次入手術室，行L1～L3椎體后路椎管減壓術、脊柱矯形術以及椎弓根釘棒系統固定術。術中見L1～L2間腦脊液滲漏，形成假性囊腫。棘間棘上韌帶、黃韌帶等軟組織以及椎板、上下關節突等骨性組織均出現破裂。探查硬膜囊發現破裂，脊髓搏動在椎管減壓后恢復良好。置入釘棒系統后固定，并行X線平片復查（圖4、圖5）。患者于該次術后3 d拔除腹腔引流管，術后5 d出院。隨訪6個月，無腹痛腹脹不適，無腰背疼痛，腰背活動無明顯受限。

圖1 兒童車禍中安全帶致傷后脊柱三維CT側面觀 注 L2 Chance骨折，骨折線自L2／L3棘突間穿過椎板，經過椎體達椎體前緣，提示脊柱后凸畸形 圖2 兒童車禍中安全帶致傷后脊柱三維CT正面觀 注 L1、L2橫突骨折，L2／L3間隙顯著增寬，提示潛在的脊髓牽拉損傷 圖3 兒童車禍中安全帶致傷后脊柱MR矢狀位 注 硬膜囊可疑撕裂，腦脊液向皮下滲漏；同時可見腹腔積液，腸管積氣 圖4 安全帶損傷致Chance骨折患者脊柱術后正位X線平片 注 L1～L3椎弓根釘棒系統固定 圖5 脊柱術后側位X線平片 注 脊柱后凸得到糾正Fig．1 Lateral view of the spinal 3D-CT after trauma Fig．2 APview of the spinal 3D-CT after trauma Fig．3 Sagittal view of the spinal MR after trauma Fig．4 Post-operative AP view of the spinal X-ray Fig．5 Post-operative lateral view of the spinal X-ray

討論脊柱損傷在兒童中少見，僅占所有脊柱創傷的2%～5%［1－3］。而Chance骨折是脊柱損傷中的一類特殊類型，在兒童中更為罕見。在車禍發生的過程中，車內系安全帶乘員雖受到安全帶約束，避免了車內撞擊造成的嚴重二次損傷，但在車速急速降低的過程中，安全帶本身對人體的擠壓和扭曲也可導致相應創傷［4］。尤其是兒童體型較小，安全帶及安全座椅的匹配程度差，車禍發生時肩帶很難起到約束作用［5］。應力高度集中于患者腹部區域，而軀干上部的慣性前移使脊柱區域也承受了較大的拉伸力，需要高度警惕患者腹部及脊柱的損傷。此類損傷發生機制及臨床表現極具特色，隨著我國人均車輛保有量逐年增加、道路里程逐漸增長和路況逐年改善，Chance骨折發生率也在逐年增加。

Chance骨折脫位是一類脊柱屈曲－牽張損傷，最早由Chance醫生在1948年提出，即骨折線自腹側通過椎體延伸至脊柱后方結構復合體，以及類似損傷機制的非骨性脊柱前中后柱撕裂損傷［6，7］。文獻報道其損傷機制如下：分別以不同大小的屈曲和牽張的力量施加于脊柱前、中、后柱不同部位，導致后柱的棘突或棘上棘間出現韌帶撕裂，前中柱的椎體、椎間盤及椎板出現不同程度的撕裂或壓縮［8］。本例患者車禍發生時，安全帶系于腰間，未系肩帶，碰撞時急劇減速導致上身急速前傾，腰帶劇烈壓迫腹部，脊柱迅速屈曲，脊柱后柱及腰背后方承受較大牽張力，符合文獻經典描述。兒童常見的受累節段為L2～L3，成人則通常位于胸腰結合部［9］。本例脊柱受累節段為L2，創傷發生時因骨性結構的延展性遠超脊髓和神經根，因此脊柱損傷后伴隨神經損傷常見［10］。該例患者傷后下肢肌力維持在三級，同樣存在脊髓和馬尾神經牽拉損傷，術后1周后能逐漸拄拐下地，肌力逐漸恢復。

盡管Chance骨折自命名至今已有大半個世紀，安全帶束縛損傷在西方世界也有較多研究，但該骨折合并傷涉及的部位和系統多，易出現漏診誤診，而延遲處理導致的后果嚴重，仍需要高度重視。Santiago［11］指出Chance骨折損傷合并頭部創傷及腹腔實質臟器損傷在兒童中常見，約占所有Chance骨折的40%。本例早期的CT及B超檢查也證實了脾臟和腎臟的挫傷。腹部臟器損傷通常包含小腸系膜的撕裂或貫通，然而小腸通常較為光滑，且為空腔臟器，存在更大的順應性和延展性，因此腸壁的破裂、斷裂相對少見［12］。但在本例患者中，除實質臟器的挫傷外，也同時合并了腸破裂穿孔及腸梗阻的情況。且腸破裂癥狀體征并非第一時間表現出來，具有一定的隱匿性，對于臨床醫生有更大的參考和警示意義，有必要進行相應的病例分析和討論。

查閱國內外文獻，安全帶束縛損傷及Chance骨折在成人脊柱外科報道并不少見（表1）。Akiyoshi［13］和Daniel［14］分別報道了1例19歲男青年和46歲中年女性安全帶束縛損傷同時發生Chance骨折的病例。前者因損傷導致腎盂輸尿管連接處撕裂；后者則出現了胸椎完全軟組織性Chance骨折。Jing等［15］報道了1例43歲男性因鐵道擠壓傷致腰椎壓縮骨折合并空腸卡壓的病例。該例雖然不是因安全帶束縛所致，脊柱骨折也并非典型Chance骨折，但同樣出現遲發性腹部臟器體征，導致小腸卡壓未第一時間診斷。國內王根林［16］、閆桂虹［17］分別報道了16例脊柱Chance骨折，前者為高墜傷所致，后者病情與本文病例相同，均為安全帶束縛所致。兩項研究均重點描述了脊柱部分的手術操作技術。

兒童群體中類似損傷的相應報道則較少（表1）。近期有學者對7歲女童安全帶損傷致L3 Chance骨折合并小腸卡壓腸梗阻及腎盂輸尿管連接處斷裂進行了報道［18］。在患者急診入院當日，作者Pesenti等先在靜脈抗生素基礎上進行后路椎體復位以及椎管、神經根減壓，3個節段釘棒系統內固定。后翻身行剖腹探查，發現小腸在L3節段卡壓入骨折端。術者切除了10 cm小腸，并行輸尿管修補術，獲得了較好效果。此例除發生節段外，與本例報道的病情最為相似，可以互為借鑒。Silver［19］報道了一例3周齡新生兒車內急速減速中，在懷抱內受傷致L1～L2骨折脫位并空腸卡壓于骨折部位且穿孔破裂病例。該例24 h內行開腹手術，患者神經癥狀及腹部癥狀逐漸好轉。此例是文獻報道中年齡最小的安全帶致損傷報道，但作者未將其歸類為Chance骨折。而Patterson等［20］則回顧了一例安全帶致L5～S1骨折脫位伴腸卡壓穿孔的病例，該例急診剖腹行腸切除吻合，同時行骨科固定，但作者未提供脊柱影像學圖片，且未明確將其歸類為Chance骨折。

表1 胸腰椎復合創傷骨折的文獻報道Table 1 Literature case reports on multiple thoracic and lumbar vertebral injuries

診斷：車禍傷發生后，接診醫生需第一時間確認受傷兒童所處位置（車內或車外）以及受傷時的體位，同時確認安全帶或安全座椅的使用情況。可采用原木滾動或兒童專用軀干束縛板來協助患者搬動［21］。在獲得車內系安全帶受傷的病史基礎上，搬動或滾動的同時可進行相應的脊柱查體（包括棘突壓痛的節段定位，周圍神經功能等）。有研究顯示，單純的臨床查體診斷胸腰椎脊柱創傷靈敏度和特異度分別可達87%和75%［11］。同時需考慮到合并其他系統的創傷的可能性，頭、胸、腹及相應的神經系統查體也十分重要。腹部條片狀的挫傷淤青需要高度重視，腹痛強烈提示腹腔臟器的損傷。查體高度懷疑脊柱屈曲－牽張損傷的前提下，全脊柱正側位X線片是非常簡便、有效、安全的首選檢查［11］。盡管需考慮相對較強的放射暴露在兒童患者中可能造成的潛在危害，但CT在脊柱創傷骨性損傷中的高分辨率是難以替代的，在這類損傷中需要針對具體情況權衡而定。兒童患者脊柱損傷常伴有脊髓的受壓和馬尾神經的牽拉，而脊柱MR除了判斷這些，也更有利于分辨Chance骨折時后縱韌帶復合體及椎間盤的損傷程度［23］。針對Chance骨折的發生節段，需考慮相應系統的輔助檢查，如本例骨折發生于腰椎段，同時合并腹部體征，因此腹腔B超是首選。本例B超及腹部MR均提示腸脹氣以及少量腹腔積液，沒有腸破裂的直接表現，因而腹腔穿刺也是必要的診斷手段。如脊柱損傷節段位于胸段，需要首先考慮胸腔CT，排查肺和縱隔的損傷。總之，兒童安全帶致Chance骨折的診斷需要個體化，靈活運用病史查體及各類輔助檢查手段，多進行系統排查，早期診斷。

治療：當脊柱骨折脫位和腹部臟器損傷同時存在時，治療的順序、手段、方式是存在爭議的。首先，當小腸卡壓或破裂診斷明確時，有學者認為需先仰臥位行剖腹探查以解除腸卡壓，修復腸管或腸切除吻合。因為腸管卡壓的部位可能在脊柱骨折和脫位的縫隙中，一旦后路脊柱復位和固定后，會給腸管復位造成困難。而腸破裂可能導致腹腔污染而使生命體征不穩定［14－26］。但也有學者認為，首先進行后路脊柱的復位和固定手術可以提供穩定、有支撐的軀干，避免后續搬動及腹部手術時造成血管神經腹腔臟器的二次醫源性損傷［16］。當脊柱為屈曲－牽張機制的Chance骨折時，治療方式可參考既往文獻報道的經驗，并對現實病例進行個體化分析。本例經過影像學檢查及腹腔穿刺胃管引流等操作，已經初步判定為腸梗阻并懷疑腸破裂。結合脊柱三維CT和MR觀察椎體前緣尚連續，判斷脊柱前柱相對穩定，可提供部分支撐，遂仰臥位行腹部手術。當腹腔情況及患者一般情況穩定后，再行后路脊柱復位、減壓及固定手術。需要指出的是，也有學者認為，純骨性損傷的Chance骨折可采取麻醉下軀干過伸復位［27］。椎間盤后縱韌帶等軟組織損傷或合并脊髓馬尾損傷的Chance骨折并不適合保守治療。合并脊髓和馬尾神經損傷者，還需要高度警惕遠期脊柱畸形的風險［28］。此類畸形多數以脊柱側彎的形式出現于青春期生長高峰到來時［29］。Mehta等［30］認為，后發于脊柱脊髓損傷的脊柱側彎在20°內可采用支具治療延遲手術時機，20°以上的側彎多數無法保守治療，需采取再次手術矯正。

總之，兒童在車禍中，因安全帶使用不當導致脊柱Chance骨折合并小腸破裂的情況較為少見。在全面的病史詢問及準確查體的基礎上，個體化運用X線片、B超、CT、MR等輔助檢查對于診斷幫助極大。合并傷的處理需要個體化對待，需要警惕遠期脊柱畸形的存在及二次治療。此外，準確無誤的診斷和處理固然重要，但是最初的預防卻是重中之重，家長需要更大力度地向兒童普及安全座椅及安全帶、肩帶、腹帶的合理使用以及正確的道路安全準則和遇險時合理減速等駕駛規范。

續上表