經顱多普勒發泡試驗、經胸超聲心動圖右心造影及頸胸聯合超聲造影診斷卵圓孔未閉右向左分流

張 輝，曾令均，鐘鈞琳，張奧華，鮑 健，殷珊珊，張艷玲*

(1.中山大學附屬第三醫院超聲科，2.神經內科，廣東 廣州 510630)

卵圓孔是房間隔潛在通道，通常在出生時隨左、右心房壓力差改變而功能性關閉。既往研究[1-4]發現，卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)可見于約10%～35%的成人。近年來，越來越多研究[5-9]表明，存在右向左分流(right-to-left shunt, RLS)的PFO與短暫性腦缺血、偏頭痛、原因不明腦梗死、減壓病和隱源性腦卒中有關?？捎糜跈z測PFO-RLS的方法主要包括經顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)發泡試驗、經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)、經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)和頸動脈超聲檢查[10]。本研究以TEE作為診斷PFO-RLS的金標準，比較TCD發泡試驗、TTE右心造影和頸胸聯合超聲造影診斷PFO-RLS的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年10月—2020年4月43例中山大學附屬第三醫院疑診PFO-RLS患者。納入標準：①年齡≤55歲；②不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發作、頑固性偏頭痛；③可配合TEE檢查。對所有患者先后施行TCD發泡試驗、TTE、頸胸聯合超聲造影檢查和TEE檢查。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TCD 發泡試驗 采用DWL Doppler-Box超聲儀，L1探頭，頻率2.0 MHz。囑患者仰臥，穿刺左肘正中靜脈，建立輸液通道并連接發泡裝置，分別于靜息狀態和瓦爾薩爾瓦動作時團注振蕩生理鹽水10 ml；之后囑患者輕抬頭，將探頭置于顳窗，掃查大腦中動脈，觀察微泡數量。

1.2.2 TTE 采用GE Vivid E9超聲儀，5S探頭，頻率2.5 MHz。囑患者左側臥，建立輸液通道并連接發泡裝置同上，分別于靜息狀態和瓦爾薩爾瓦動作時團注振蕩生理鹽水10 ml；將探頭置于左鎖骨中線第5肋間，掃查心尖四腔切面，觀察右心房出現微泡信號后3個心動周期內左心房出現微泡的時間和數量。

1.2.3 頸動脈超聲 采用GE Vivid E9超聲儀，9L探頭，頻率9 MHz。囑患者平臥，如上建立輸液通道并連接并發泡裝置后，分別于患者靜息狀態和瓦爾薩爾瓦動作下團注振蕩生理鹽水10 ml，將探頭置于右側頸動脈，掃查其長軸切面，觀察頸動脈出現微泡的時間和數量。

1.2.4 TEE 采用GE Vivid E9超聲儀，多平面6TC探頭，頻率6 MHz。囑患者左側臥，建立輸液通道并連接并發泡裝置如上，監測生命體征及心電變化；予口服利多卡因膠漿行局部黏膜麻醉后，將探頭置于食管內，掃查食管中段90°～120°，觀察房間隔及其血流，測量未閉卵圓孔內徑最大值及其隧道長度；之后分別于靜息狀態和瓦爾薩爾瓦動作下經發泡裝置團注振蕩生理鹽水10 ml，觀察右心房出現微泡信號后3個心動周期內左心房出現微泡的時間和數量。

1.3 圖像分析 將TCD(圖1)、TTE(圖2)及TEE(圖3)圖像所見微泡數量分為4級[11]：0級，無微泡，無RLS；Ⅰ級，1～9個微泡，少量RLS；Ⅱ級，10～20個微泡，中量RLS；Ⅲ級，>20個微泡或多至“雨簾”樣，大量RLS。將頸動脈超聲所見動脈腔內微泡數量分為4級[12]：0級，無微泡，無RLS；Ⅰ級，1～2個微泡，少量RLS；Ⅱ級，3～5個微泡，中量RLS；Ⅲ級，>6個微泡，大量RLS(圖4)。

圖1 TCD圖像中的大腦中動脈微泡數量 A.0級；B.Ⅰ級；C.Ⅱ級；D.Ⅲ級 (箭示微泡)

圖2 TTE右心造影圖中的左心腔內微泡數量 A.0級；B.Ⅰ級；C.Ⅱ級；D.Ⅲ級 (箭示微泡)

圖3 TEE圖像示中的RLS A.Ⅰ級；B.Ⅲ級 (箭示微泡)

圖4 頸動脈超聲所見頸動脈腔內微泡信號 A.0級；B.Ⅰ級；C.Ⅱ級；D.Ⅲ級

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，以頻數表示計數資料，組間比較行χ2檢驗。以Kappa檢驗兩兩比較TCD發泡試驗、TTE右心造影和頸胸聯合超聲造影診斷的一致性。Kappa值<0.20為一致性極低，0.20≤Kappa值<0.40為一致性一般，0.40≤Kappa值<0.60為一致性中等，0.60≤Kappa值<0.80為一致性高，Kappa值≥0.80為一致性極高。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

最終39例PFO-RLS患者入組，男19例，女20例，年齡19～55歲，平均(45.4±13.1)歲；體質量44.00～65.50 kg，平均(60.33±16.21)kg；未閉卵圓孔內徑最大1.40～5.20 mm，平均(3.94±1.46)mm；卵圓孔隧道長度3.80～12.70 mm，平均(7.82±3.61)mm。

TTE右心造影診斷PFO-RLS的特異度為100%，但敏感度53.49%、準確率54.85%，均低于TCD發泡試驗和頸胸聯合超聲造影(P均<0.05)。TCD發泡試驗的診斷敏感度及準確率(93.02%及95.35%)與頸胸聯合超聲造影(90.69%及95.23%)差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 TTE右心造影、TCD發泡試驗與頸胸聯合造影診斷PFO-RLS的效能比較(%)

TTE右心造影檢出少量PFO-RLS的效能低于TCD發泡試驗(P<0.05)，而二者檢出中、大量PFO-RLS的能力差異均無統計學意義(P均>0.05，表2)，診斷PFO-RLS的一致性中等(Kappa=0.429)。頸胸聯合超聲造影與TCD發泡試驗檢出不同程度PFO-RLS的能力差異均無統計學意義(P均>0.05，表3)，二者診斷PFO-RLS的一致性極高(Kappa=0.852)；頸胸聯合超聲造影檢出的少量PFO-RLS多于TTE右心造影(P=0.001，表4)，二者診斷PFO-RLS的一致性一般(Kappa=0.311)。

表2 TTE右心造影與TCD發泡試驗診斷PFO-RLS(例)

表3 頸胸聯合超聲造影與TCD發泡試驗診斷PFO-RLS(例)

表4 頸胸聯合超聲造影與TTE右心造影診斷PFO-RLS(例)

3 討論

PFO是成人最常見的先天性心臟異常；合并房間隔膨出瘤、未閉卵圓孔內徑較大、靜息狀態下存在RLS或大量RLS、長隧道PFO、下腔靜脈瓣>10 mm或希阿里氏網(Chiari network)時，提示為高危PFO[13]。RLS除與PFO有關，還可能為肺循環分流所致。相關檢查方法中，TCD發泡試驗敏感度高且價格低，但無法獲得房間隔相關結構的解剖信息；TTE可直接觀察房間隔RLS，但易受患者體型、肺內氣體等因素影響；TEE為診斷RLS的金標準，但具有侵入性，患者配合度較差[14-16]；而頸動脈超聲檢測PFO-RLS的敏感度可達91.5%，準確率達95%[12,17]。近年TTE二維成像分辨率和聲學造影效果等逐漸提髙，診斷PFO-RLS的敏感性隨之改善，但仍有多項研究[18]認為其診斷敏感度低于TCD發泡試驗?？紤]到用于檢查PFO-RLS的超聲微泡必經頸動脈，頸部超聲造影或可有助于判斷其分流部位和分流量。

本研究以TEE為診斷PFO-RLS的金標準。據報道[19]，單獨TEE診斷PFO-RLS存在假陰性，可能由于卵圓孔隧道走行方向與超聲聲束方向近似垂直，且部分患者對于瓦爾薩爾瓦動作的完成度較差，使左、右心房壓力差較小，難以觀察未閉卵圓孔。因此，本研究于TEE檢查前行TTE右心超聲造影，觀察RLS部位；并訓練患者行多次瓦爾薩爾瓦動作，以提高動作完成率。

既往研究[17,20]報道，PFO隧道長3～18 mm，平均8 mm，內徑1～19 mm，平均4.9 mm；本研究所見與之基本相符。本研究中TTE右心造影診斷PFO-RLS的敏感度及準確率顯著低于TCD發泡試驗，而其診斷結果具有中等一致性，與CHEN等[21]的結果相符；TCD發泡試驗檢出少量PFO-RLS的能力高于TTE右心造影，而二者檢出中、大量PFO-RLS的效能無顯著差異；頸胸聯合超聲造影與TCD發泡試驗診斷PFO-RLS的敏感度和準確率及判斷RLS分流量差異均無統計學意義，且診斷一致性極高；頸胸聯合超聲造影檢出的少量PFO-RLS多于TTE右心造影，而二者診斷PFO-RLS的一致性一般。這是由于頸動脈內徑較小，易檢出腔內少量微泡，而心腔內徑較大，且超聲聲束層厚，致腔內部分顯示困難；TTE圖像中的微泡較小，頸動脈超聲聲像圖中的微泡較大，更易于觀察；頸動脈超聲圖像分辨率更佳，而TTE圖像質量易受患者體型及肺部氣體等因素影響；瓦爾薩爾瓦動作下，膈肌運動影響TTE檢查；而上述因素對檢出中、大量RLS的影響明顯不如對少量RLS之甚。

本研究的主要局限性：①樣本量少；②未能觀察單純頸動脈超聲造影判斷RLS位置的能力。

綜上所述，TCD發泡試驗診斷PFO-RLS敏感度和準確率較高，但難以判斷RLS位置；TTE右心造影診斷PFO-RLS特異度極高，但敏感度和準確率均欠佳，尤其是對少量PFO-RLS；而頸胸聯合超聲造影有較高診斷特異度、敏感度和準確率,可提高檢出少量PFO-RLS的能力，并有助于判斷RLS的具體位置。