經會陰盆底超聲聯合剪切波彈性成像測量肛提肌診斷女性壓力性尿失禁

張利敏，楊宗利，鄭學東，張 艷，房世保，王榮玲

(1.棗莊市婦幼保健院超聲科，山東 棗莊 277000；2.青島大學附屬醫院超聲科，山東 青島 266003)

女性壓力性尿失禁(stress incontinence, SI)表現為噴嚏、咳嗽、大笑或運動等致腹壓增高時尿液漏出于尿道口；尿動力學檢查顯示，膀胱充盈時，遇腹壓增高而逼尿肌未收縮時出現不自主漏尿。我國中老年女性SI患病率約18.9%，50～59歲女性中達28.0%[1]。肛提肌(levator ani muscle, LAM)為盆底重要支撐結構，與SI密切相關[2]。本研究觀察經會陰盆底超聲聯合剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)診斷SI的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年8月32例于青島大學附屬醫院經尿動力學檢查確診為SI的女性患者(SI組)，年齡28～72歲，中位年齡50歲；以34名已育健康女性志愿者為對照組，年齡23～70歲，中位年齡49歲。排除標準：①影像學資料不完整或不清晰；②近期服用激素類等可引起尿失禁的藥物；③盆腔手術史；④盆腔巨大包塊(直徑≥5 cm)；⑤無法配合檢查或不能完成標準瓦爾薩爾瓦動作6 s以上；⑥LAM斷裂；⑦感染性或神經源性尿失禁。本研究通過院倫理委員會批準(倫理編號：QYFYWZLL26474)，檢查前受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由2名具有5年以上盆底超聲檢查經驗的醫師以 Supersonic Imagine Aixplorer超聲診斷儀共同完成檢查，采用腔內探頭SE12-3，頻率3～12 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱。檢查時囑受檢者取截石位，先行經會陰盆底常規超聲，分別測量靜息狀態及最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸與恥骨聯合下緣參考線的距離，計算膀胱頸移動度(bladder neck descent, BND)；之后測量LAM相關參數，將圖像深度調整為6 cm，于正中矢狀切面下將探頭順時針或逆時針旋轉10°～20°，顯示LAM附著于恥骨下支處，使聲束垂直于肌束中部的長軸方向，調整增益，以清晰顯示LAM，觀察其回聲并測量厚度。之后啟動SWE模式，設置彈性閾值為180 kPa，將3個直徑為5 mm的圓形Q-box(即ROI)分別置于LAM附著于恥骨下支處、LAM肌腹及LAM后下方，使取樣框最大限度覆蓋LAM，當ROI內充滿顏色時，觀察5 s后凍結圖像，獲得其內LAM彈性模量的最大值(Emax)和平均值(Emean)；囑受檢者行最大瓦爾薩爾瓦動作，持續至少6 s，稍微調整探頭，使聲束與LAM長軸方向盡可能垂直，放置Q-box并測量LAM Emax和Emean，方法同上；計算LAM彈性模量最大值的差值(△Emax)和平均值的差值(△Emean)：△Emax=最大瓦爾薩爾瓦動作下Emax-靜息狀態下Emax，△Emean=最大瓦爾薩爾瓦動作下Emean-靜息狀態下Emean。所有數據均重復測量3次，取平均值。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0和MedCalc 15.2統計分析軟件。對所有資料行正態性和方差齊性檢驗，以±s表示符合正態分布且方差齊的計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態分布者，組間行Mann-WhitneyU檢驗。以頻數和百分率表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗。以篩選出的組間差異有統計學意義的參數為自變量，以是否存在SI為因變量，行二元Logistic回歸分析。繪制最大瓦爾薩爾瓦動作下Emax和Emean及△Emax和△Emean的受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)。以Blant-Altman散點圖評價觀察者內及觀察者間的可重復性，差值越小，可重復性越高[3]。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及常規超聲參數 SI組與對照組之間，月經狀況、尿道漏斗形成情況、BND及LAM厚度間差異均有統計學意義(P均<0.05)，年齡、體質量指數、產次、分娩方式、便秘史及高血壓史差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 SI組與對照組一般資料及常規超聲參數比較

2.2 LAM彈性模量值 SI組SWE顯示靜息狀態下LAM以藍色為主(圖1A)，最大瓦爾薩爾瓦動作下則以黃綠色為主(圖1B)；對照組SWE顯示靜息狀態下LAM以均勻藍色為主(圖2A)，最大瓦爾薩爾瓦動作下以橘紅色和黃綠色為主(圖2B)。

圖1 患者女，55歲，SI，右側LAM SWE圖像 A.靜息狀態下；B.瓦爾薩爾瓦動作下(圓圈為ROI)

圖2 健康志愿者，女，54歲，右側LAM SWE圖像 A.靜息狀態；B.瓦爾薩爾瓦動作(圓圈為ROI)

于LAM附著于恥骨下支處、肌腹及后下方所測彈性模量值差異均無統計學意義(P均>0.05)。SI組LAM的△Emax和△Emean均小于對照組(P均<0.05)。靜息狀態下，SI組與對照組LAM的Emax和Emean差異均無統計學意義(P均>0.05)；最大瓦爾薩爾瓦動作下，SI組LAM的Emax和Emean均小于對照組(P均<0.05)，且SI組及對照組LAM的Emax和Emean均大于靜息狀態(P均<0.05)。見表2。

表2 SI組與對照組LAM彈性模量值比較(kPa)

2.3 LAM彈性模量值診斷SI的效能 最大瓦爾薩爾瓦動作下，Emax、Emean、△Emax和△Emean診斷SI的AUC分別為0.691、0.705、0.798和0.807，約登指數分別為0.395、0.419、0.543和0.574，前二者的AUC均小于后二者(P均<0.05)。以21.40 kPa為截斷值，△Emax診斷SI的敏感度和特異度分別為80.40%和71.90%；以18.80 kPa為截斷值，△Emean的敏感度和特異度分別為85.60%和85.00%，均大于△Emax(P均<0.05)。

2.4 二元Logistic回歸分析 以月經狀況、尿道漏斗形成情況、BND、LAM厚度和△Emean為自變量行二元Logistic回歸分析，結果顯示尿道漏斗形成情況、BND和△Emean是SI的獨立危險因素(P均<0.05，表3)。

表3 不同參數診斷SI的二元Logistic回歸分析結果

2.5 可重復性 于所有受試者中隨機選取20例，由2位醫師采用上述方法分別以SWE測量其右側LAM彈性，觀察者內和觀察者間LAM的Emax差值分別為(-0.215±0.644)kPa(95%CI-0.510～0.280)和(-0.240±0.552)kPa(95%CI-0.489～0.290)(圖3A、3B)，觀察者內和觀察者間LAM的Emean差值分別為(-0.195±0.652)kPa(95%CI-0.458～0.468)和(-0.140±0.664)kPa(95%CI-0.402～0.322)(圖3C、3D)。

圖3 觀察者內和觀察者間測量LAM彈性模量值的可重復性的Blant-Altman散點圖 A.觀察者內Emax測值；B.觀察者間Emax測值；C.觀察者內Emean測值；D.觀察者間Emean 測值

3 討論

“吊床理論”認為LAM、直腸、陰道和尿道共同形成的“U”形“吊帶”可支撐女性盆底結構[4]。正常情況下，腹內壓增高時，尿道括約肌被激活，LAM收縮，共同促進尿道閉合壓升高而阻止尿液排出[5]；LAM受損時，盆底“U”形“吊帶”的支撐作用減弱，腹內壓增高則尿道閉合壓降低，導致SI。

既往研究[6]認為肥胖、妊娠、分娩和高血壓等可能為SI的高危因素。本研究發現絕經亦可能引起SI。LAM肌纖維數量和直徑均隨年齡增長而呈下降趨勢[7]，使中老年女性成為SI高危群體。YASAR 等[8]發現SI組雙側LAM厚度均明顯低于對照組，本研究結果與之一致。另有研究[9]認為BND增高和尿道漏斗形成高度提示盆底支撐結構損傷，可作為診斷SI的有效指標。肖汀等[10]提出BND診斷SI的最佳截斷值為2.40 cm。本研究SI組43.75%尿道漏斗形成，顯著高于對照組的5.88%，且SI組BND為(2.64±0.42)cm，提示其LAM受損。

肌肉彈性可反映其收縮功能[11]。MRI和二維、三維超聲[12]可發現盆底解剖結構異常，但無法直接定量肌肉彈性。SWE技術可定量評估LAM生物學特性，組織硬度越大，則彈性模量值越高，對應顏色越偏向橘紅，反之則趨向藍色；而最大瓦爾薩爾瓦動作下所測盆底超聲參數較靜息狀態下測值具有更高診斷價值[13]。本研究采用SWE技術定量評估靜息及最大瓦爾薩爾瓦動作下LAM彈性，發現其所測LAM的Emax和Emean的觀察者內和觀察者間可重復性均良好；2組最大瓦爾薩爾瓦動作下LAM彈性模量值均明顯大于靜息狀態，與王玥等[14]的結果一致；且SI組LAM的△Emax和△Emean均小于對照組，最大瓦爾薩爾瓦動作下SI組LAM的Emax和Emean亦小于對照組，提示LAM彈性較小時收縮能力較弱，更有可能出現SI[15]。本研究以18.80 kPa為△Emean診斷SI的截斷值，其敏感度和特異度均高于△Emax，提示△Emean更能準確反映LAM的收縮能力[11]。

本研究的局限性：①呼吸運動個體差異和醫師操作方式均可影響SWE檢測結果；②最大瓦爾薩爾瓦動作下，LAM可伸展變形，應盡量使聲束垂直于肌束；③樣本量小。

綜上所述，經會陰盆底超聲聯合SWE測量LAM有助于診斷女性SI；△Emean<18.80 kPa可提示SI。