基于病案信息技術對病案室編碼準確率的影響

趙萬剛

宜陽縣人民醫院(河南 洛陽 471600)

病案信息技術為醫院管理體系中主要組成部分,主要是歸類、分檔并調查患者的病案信息,能為臨床醫學、科研、教育等事業提供一定有效的信息服務。病案信息記錄患者各時間段治療時間及病情發展情況,其中最重要的為患者就診基本信息、治療過程、病情變化、根據病情開處的診斷報告、有關其家族史信息等[1-2]。編碼準確率對確保病案信息的客觀、真實及準確性對病案室病例管理極為重要[3-4]。為此,本研究探討了基于病案信息技術對病案室編碼準確率的影響,旨在參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2020年1月我院90份病案進行研究,其中2018年1月-2019年1月42份,2019年2月-2020年1月48份。

1.2方法 于2019年2月實施基于病案信息技術,將其應用于病案室管理中。病案信息技術以自然科學、社會科學基本規律為主要原理總結概況得出,需要實踐檢驗。數字化文檔管理通過數字化文檔系統掃描加工傳統文檔,將其轉為電子文件,建立相關性索引,存于存儲設備中,通過管理系統將其集成,形成應用平臺。該文檔管理通過掃描、數字獲取處理、存儲絡等技術,將紙質信息轉為電子信息,為客戶提供文檔數據加工、信息管理。

1.3觀察指標 觀察比較實施前后對病案進行調查,統計問題病案,比較編碼準確率。

實施前后分別對病案進行質量評分,總分為100分,>90分表示甲級,75～90分為乙級,<75分為丙級,分數越高表明質量越高。

2 結果

2.1實施前后編碼準確率比較 實施前問題病案有6例,實施后僅1例；實施后編碼準確率高于實施前(P<0.05)。見表1。

表1 編碼準確率比較[n(%)]

2.2實施前后病案質量評分比較 實施后病案質量評分高于實施前(P<0.05)。見表2。

表2 病案質量評分比較分)

3 討論

病案為患者在診療期間由醫護人員共同完成的記錄文件,作為評價醫療質量的客觀依據,是臨床教學、醫院管理不可缺少的資料,病案可反映醫院管理水平,具有教學、科研、臨床、法律方面的價值。病案信息是患者由入院至出院期間的病情和診療記錄,信息真實可靠,作為科研數據的基礎和重要來源[5-6]。病案信息技術為醫學科研的工作提供一定參考,利用數字化技術將紙質信息向電子信息轉化,管理更規范高效,提高應用效率。數字轉化時病案閱讀權限設為只讀模式,不可更改,防止信息被修改,且能共享病案信息,保證信息完整與真實性,并拓寬其應用范圍[7-8]。

傳統病案管理中工作人員未重視該工作,臨床中無完善相關管理制度,導致實行過程沒有有效可靠的制度依循,不利于提高病案管理效率。優化病案信息管理關鍵是將醫院病案細化,故保證優化工作與管理工作順利進行,需在醫院中完善數字化建設,將計算機技術與信息技術應用于技術開發個案管理及統一性管理中,確保院內信息管理系統構建。將病案信息數字轉化后,有助于更方便提取信息,對其運用效率有效提高。建立病案信息后,通過信息檢索能快速提取病案查詢難度,可清晰顯示符合條件的其他病案,顯著提高了應用效率,并擴大應用范圍[9-10]。該技術有助于為臨床研究提供更全面材料,資料準確性也更高,在臨床中具有較高的應用價值。目前市面上的大多數機構、科研單位已建立較為完善的病案信息庫,在該信息庫中能自主搜索并在檢索首頁直接讀取信息,采用選擇性摘錄也能可找到未顯示數據。而科研間或多或少會遇到需要隨訪的項目,即便有高研究價值的病例也需跟蹤[11]。傳統隨訪通過電話、家訪方式獲得較多有用信息,但在實用與便利性方面,其價值低。為保證臨床病案管理工作順利進行,醫院逐漸將信息化技術作為病案管理主要手段,采用數據庫形式收集保存患者病案,通過計算機分析歸納病案,極大提升病案管理效率與質量。病案信息技術通過網絡或短信平臺對患者進行一定期限的跟蹤隨訪,醫護人員借助網絡平臺可隨時為其康復指導,復診有及時提醒,且患者可將自身病情通過該平臺及時反饋至機構,機構及時為患者答疑,醫院不僅充實了病案信息,還提高了隨訪的準確與全面性,獲得的資料更及時準確[12]。但在相應技術使用中也要制定相應制度加以管理并規范,進而實現有效落實與應用。數字化檔案管理實現需要借助網絡接口加以實現,其中包括患者心理,基本資料、住院與費用信息等,故需做好數據庫保全工作,預防數據丟失或失真等情況發生。良好完善基礎技術能促進院內病案優化管理工作順利進行以提高臨床管理效果。實施病案信息技術后病案室的編碼準確率有明顯提升,有最初的85.71%提升至97.92%,到達預期目標,提示基于病案信息技術管理后能有效提高病案室編碼率,制定的措施可長期持續性實施[13-14]。病案信息技術實施改進過程期間,病案室人員將紙質信息轉化為電子文檔,掌握其準確率并找出準確率低的問題及原因,針對主要問題分析整理,制定出一套整改措施并規范合理實施,將其應用于實際工作,以提高準確率。病案信息技術持續改進增加病案室人員對編碼工作的重視并深入了解編碼在現實中的實際有效意義,促進工作人員提升責任意識,使其加強專業學習,有助于促進各工作人員見的相互學習、交流,逐漸提高編碼人員的編碼水平與實際技能,同時增強科室凝聚力,使其意識到團隊的重要作用[15]。目前病案室工作人員對病案信息技術管理只是初步掌握,后逐漸努力改進將其應用于更多病案管理工作中。基于病案信息技術的管理為持續性改進過程,提高病案室編碼準確率為醫院堅持的目標,實施期間存在一定問題與不足,需進一步深入改進。

綜上所述,基于病案信息技術可有效提高病案室編碼準確率,對醫院管理具有重要價值,值得推薦使用。