RPH-4聯合外痔切除術治療混合痔的術后并發癥臨床觀察

鞠博嶠 張虹璽

1.遼寧中醫藥大學研究生學院(遼寧 沈陽 110032);2.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院(遼寧 沈陽 110003)

痔瘡作為一種常見的肛腸疾病,隨著現代人生活方式的改變及大量不良生活習慣的養成,造成痔瘡的發病率逐年提升。2015年中華中醫藥學會肛腸分會發起的一項流行病學調查結果顯示,我國肛腸疾病患病率高達50.1%,其中98.08% 患者有痔瘡癥狀[1]。人類探究痔病的成因經歷了漫長的過程,祖國醫學早在《素問·生氣通天論》中便提出指出:＂因而飽食,筋脈橫解,腸僻為巧＂,說明古人己經認識到痔的發生與過食肥甘滋膩厚味,飲食不節有關。[2]隨著后世醫家對痔的病因病機探索逐步加深,隋代巢元方在《諸病源候論》已認識到痔是因房事不慎、勞傷氣血、風傷腸絡、腸內結熱等原因造成[3],明代薛己在《外科發揮》在提出痔病的發生與局部氣血運行不足有關,這些均與近現代醫學中“靜脈曲張學說”觀點不謀而合。但隨著“肛墊下移學說”的概念被提出,人們對痔又有了新的認識,使傳統手術治療方式出現了突破性進展[4-5]。同時伴隨著外科治療領域邁入了微創化時代,精準醫學、微創外科的概念結合傳統治療手段發展出了各種治療痔的微創技術并迅速廣泛被應用于臨床當中[6-7]。RPH-4和TST作為在肛墊下移學說理論的基礎上發展而來的新術式,分別結合了中醫傳統的結扎療法和分段齒狀線結扎療法的優勢,使它們具有懸吊、減積、截流的作用機制[8]。本研究通過對比研究RPH-4+外痔切除術、TST+外痔切除術與M-M術組療效性、術后并發癥等情況,分析探討RPH-4+外痔切除術的治療優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-01-01至2019-06-30期間在遼寧省肛腸醫院住院治療的混合痔Ⅱ～Ⅳ期患者并符合本研究納入標準的120例患者為研究對象,隨機分為3組其中治療組RPH-4+外置切除術40例,對照1組TST+外置切除術40例,對照2組M-M術40例。其中其中男性 64例,女性56例,年齡 18～75歲,平均年齡 47.35 歲。其中Ⅱ期患者36例,Ⅲ期患者 51例,Ⅳ期患者33例,病程 3個月至36年。按入院順序隨機分為治療組,對照1組和對照2組,每組40例,經統計學處理,兩組患者年齡、性別、疾病分期、病程上差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標準 根據中華中醫藥學會肛腸病專業委員會修訂(2006版)的《痔臨床診治指南》[9]

1.3納入標準 ①符合上述診斷標準的Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者;②性別不限;③年齡在18～75周歲以內;④既往無相關直腸手術史;⑤自愿作為觀察對象并簽署知情同意書;⑥經倫理委員會同意。

1.4排除標準 ①年齡小于18周歲或大于75周歲;②哺乳期、妊娠期婦女;③合并其他如肛周膿腫、肛瘺、直腸癌等肛周疾病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腸結核等腸道感染性疾病患者;④合并嚴重心、腦血管疾病、肝、腎、血液等系統原發性疾病,甲狀腺功能亢進、糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病等其他疾病。

1.5手術方法

1.5.1 術前準備 患者入院后行常規術前檢查:血常規、尿常規、糞常規、離子、凝血功能、肝腎功能等,胸部正側位X光片、骶椎正側位X光片,心電圖等檢查；術前12小時肛周備皮；術前2小時使用磷酸鈉鹽灌腸液150ml灌腸；術前30min予地西泮注射液10mg肌注以鎮靜。

1.5.2 RPH-4組 術中采用骶管阻滯麻醉,患者取截石位,常規術野消毒鋪巾。待麻醉充分后擴并置入肛門鏡,檢查患者肛管及直腸情況,暴露齒線及痔區。將套扎器置入肛門鏡內,套扎對應痔上黏膜及痔核上1/3組織處,持續負壓釋放,當負壓值達到-0.08～0.1MPa時,轉動彈力線棘輪,彈力線環套即被發射,轉動推線管棘輪使彈力線被釋放,打開負壓開關,移除套扎器,適度松緊彈力線并暴露彈力線前端,距彈力線4～5mm處剪斷彈力線,檢查內痔套扎情況,有無活動性出血及滲血情況。以此類推進行其他痔區套扎。退出肛窺肛門鏡,再以外痔為中心做放射狀梭形切口至齒狀線下0.3cm,剝離外痔并切除。再次觀察有無活動性出血及滲血情況,沖洗消毒,將凡士林紗布納入肛管以填塞壓迫傷口,塔紗加壓丁字帶固定包扎。

1.5.3 TST組 術中采用骶管阻滯麻醉,患者取截石位,常規術野消毒鋪巾,充分麻醉后進行擴肛,根據痔核數量、大小、位置等具體情況選擇對應肛門鏡(單開口、雙開口、三開口)置入肛管內,充分暴露對應痔上黏膜及痔核區域,使用3～0可吸收線于齒線上3～4cm 處直腸黏膜行荷包縫合。旋轉吻合器旋鈕至最大位置,將吻合器釘頭放置于荷包以上,將縫合線線尾于吻合器側孔引出。保持縫合線牽引同時旋緊旋鈕依次擊發、切割、吻合,保持固定 30s以上,松開吻合器、拔出。于肛門鏡直視下查看吻合口情況并徹底止血(女性患者治療時需行陰道指診檢查,保證吻合器激發時不損傷陰道后壁)。退出肛門鏡,再以外痔為中心做放射狀梭形切口至齒狀線下0.3cm,剝離外痔并切除。再次檢查有無活動性出血及滲血情況,沖洗消毒,將凡士林紗布納入肛管以填塞壓迫傷口,塔紗加壓丁字帶固定包扎。

1.5.4 M-M組 術中采用骶管阻滯麻醉,患者取截石位,常規術野消毒鋪巾,充分麻醉后擴肛,將肛窺器置入肛管,檢查患者肛管及直腸情況,暴露齒線及痔區。于對應病情較重的痔核區域作為結扎部位,中彎鉗夾內痔,外痔基底部做放射狀梭形小切口并分剝離至齒線下0.3cm,鉗下痔核用 7 號線行“8字”貫穿縫扎,于鉗上0.3cm處將其余內痔和外痔殘余端剪除,修整外周創緣,檢查有無活動性出血及滲血情況,沖洗消毒,將凡士林紗布納入肛管以填塞壓迫傷口,塔紗加壓丁字帶固定包扎。

1.6術后處理 (1)術后取側臥位4小時,4小時候予半流食,3天后予普食。(2)術后予抗生素預防感染3天。(3)首次排便候予痔寧濃煎劑(遼寧省肛腸醫院院內制劑),少量溫水攪勻,一次20 g,2次/天,口服[10]。(4)一效膏(遼寧省肛腸醫院院內制劑)適量,早晚各一次換藥[11]。

2 結果

2.1療效評定標準 按照 1995 年國家中醫藥管理局頒布實施的痔療效標準[12]

2.2療效 三組術后1個月評價患者的總體療效,三組總有效率均為 100%。RPH-4組與M-M組患者總體療效差異存在統計學意義(P<0.05)。

表1 三組患者總體療效

2.3術后疼痛評分標準 采取 VAS(visual analogue pain score)測評法評[13]。

2.4疼痛情況

表2 三組患者術后疼痛情況

2.5術后水腫程度評分標準[14]參照3分法(4等級)進行評分:無水腫,肛門邊緣皮膚柔軟,無異常突起,皮紋正常,0分；輕度水腫,肛門周圍組織輕度隆起,皮紋存在,1分；中度水腫,肛門周圍組織中度隆起,皮紋不明顯2分；重度水腫,肛門周圍組織重3分。

2.6術后水腫情況

2.7術后出血評分標準[15](0分)無便血,治療后便血消失；(1～2分)排便時出血較少或手紙染血；(3～4分)排便時或便后出鮮血點滴而出；(5～6分)排便時或便后出鮮血,量大,噴射而出。

2.8術后出血情況

2.9術后相關并發癥情況

表3 三組患者術后水腫情況

表4 三組患者術后出血情況

表5 三組患者術后相關并發癥發生率

3 討論

RPH-4術和TST術都是基于“墊下移學說”理論上發展而來的新術式,但同時各自也結合了傳統的中醫治療方式。RPH-4術結合傳統的結扎療法,通過套扎痔上粘膜及痔區使黏膜皺縮并將肛墊上移固定后,將彈力線套扎于痔核根部,通過阻斷痔區的血供,使痔塊萎縮脫落,達到消除出血和脫垂的目的。TST術是基于PPH術基礎上改良而來,通過結合傳統的中醫分段齒線結扎理論的優勢,只切除相應痔區的黏膜及黏膜下層,并使對應的肛墊上提,從而保留了痔區之間的正常黏膜組織,達到切除黏膜少,創傷小的目的。

經過本次臨床對照觀察研究結果顯示RPH-4組、TST組和M-M組在對Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者的臨床治愈率上均達到100%。在術后疼痛和術后水腫方面,RPH-4組在多數觀察時段較其余兩組得分占一定優勢,但在術后72小時時段內TST組較其余兩組在平均得分上略占優勢,考慮是由于套扎痔核壞死脫落導致的結果。在術后便血方面的積分TST組和RPH-4組均明顯優于M-M組,且術后72小時時段TST組得分明顯優于RPH-4組,同樣考慮是由于套扎痔核壞死脫落導致的結果。在術后相關并發癥方面RPH-4組的表現明顯優于其他兩組,其原因大致可歸結為:TST組①TST組術后吻合釘脫落易引起術后大出血；②創面瘢痕面積較大易導致瘢痕增生引起術后直腸狹窄；③金屬釘留置體內影響肛周末梢神經,導致排便感受區反射異常,造成便失禁、便墜脹感、異物感。M-M組①術中對齒線區破壞較大,引起排便反射導致便失禁；②外痔切除范圍較大疼痛和反射性引起的尿道括約肌、膀胱頸部肌肉痙攣導致尿潴留③絲線縫扎不牢固,絲線變質、老化、脫落引起術后大出血。

通過對比我們得出RPH-4術存在以下優點:(1)彈力線取代了傳統的橡膠圈,避免了橡膠圈的易變質、老化、脫落等缺點;(2)彈力線彈性回縮力穩定、表面摩擦力大、延展性好,套扎牢固不易滑脫,且可伴隨痔核萎縮逐漸收緊直至痔核脫落[16],脫落后創面小,不易殘留瘢痕,并能完全阻斷痔區血運,減少術后出血;(3)根據病情需要可多點位、分層次套扎,肛墊上提效果明顯,重建直腸下段組織解剖結構,使患者日后排便功能改善避免再次復發;(4)無金屬吻合釘置入體內,避免了體內遺留金屬異物有可能造成的異物感,肌體排斥等副作用且不易造成術后肛管狹窄。因此RPH-4術在治療混合痔方面既能切除有癥狀的痔核,重構直腸下端組織結構,使肛墊恢復到正常的解剖位置并保持固定,又保護了肛門括約肌的生理功能,減少相關術后并發癥。同時由于套扎內痔后會使外痔皮贅向肛管內回縮,使得在治療外痔時有利于保留肛管皮膚,減少創面加快愈合,大大降低患者術后痛苦。除此之外,RPH-4術還可應用于直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸息肉等方面的治療。同時我們也注意到,雖然RPH-4術對內痔有良好的治療效果,但對外痔治療仍需采用局部切除治療,所以針對混合痔患者本研究采用RPH-4聯合外痔切除術。且根據相關研究提示臨床上針對輕中度脫垂痔患者優先選擇 RPH-4術,但針對重度脫垂痔患者選擇TST術往往能起到較好的治療效果[17]。

在本次床對照觀察研究中,雖然RPH-4術聯合外痔切除術治療Ⅱ～Ⅳ混合痔在術后疼痛、術后出血等術后并發癥上具有優勢,但同樣RPH-4術并非完美的治療手段。由于實驗樣本量限制,在代表性方面存在不足,難以全面反應整體情況,且本次臨床觀察,只選擇了TST術聯合外痔切除術和M-M術作為對照,難以包涵其他痔瘡治療手段；實際隨訪難度較大,患者隨訪時間較短,未能更明顯的分析出三種術式的差異性及遠期并發癥,需進一步制定更加科學合理的研究方案,以探求RPH-4術在治療混合痔上的優缺點。

綜上所述,RPH-4聯外痔切除術治療Ⅱ～Ⅳ期混合痔治療效果穩定確切,術后并發癥少,值得臨床推廣應用。