顱內動脈瘤介入栓塞和開顱夾閉對比分析

喬路寬

南陽南石醫院(河南 南陽 473000)

顱內動脈瘤是指發生于顱內動脈血管壁上的異常突出,是蛛網膜下腔出血的主要原因[1]。動脈瘤破裂出血后除能夠損傷腦組織外,還可引發腦血管痙攣,這一癥狀多發生于蛛網膜下腔出血后3～14天[2]。血塊刺激血管壁,引起血管產生強烈的收縮,重者可導致腦組織的缺血壞死、昏迷、半身不遂。動脈先天發育不良、感染、動脈硬化、顱腦創傷等均可能出現顱內動脈瘤,臨床表現為頭痛、惡心,常以手術方式進行治療[3]。目前,介入治療和外科開顱夾閉為顱內動脈瘤的兩種主要手術方式。其中介入治療是從動脈中將特殊合金材料做的金屬彈簧圈解脫在動脈瘤內,從而在腔內造成血栓,達到栓塞動脈瘤的目的,可減輕動脈瘤瘤壁的血流沖擊壓力,達到止血效果[4]。本文對比分析介入栓塞術和開顱夾閉術治療顱內動脈瘤的效果,現報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年5月-2019年10月我院收治的顱內動脈瘤患者66例臨床資料,根據治療方案不同分為介入組(33例)和夾閉組(33例)。夾閉組:男18例,女15例,年齡38～64(42.37±3.48)歲,依據Hunt-Hess標準劃分,Ⅰ級7例,Ⅱ級13例,Ⅲ級9例,Ⅳ級4例,根據動脈瘤位置劃分,后交通動脈10例,前交通動脈17例,大腦中動脈6例。介入組:男17例,女16例,年齡35～68(46.72±5.16)歲,依據Hunt-Hess標準劃分,Ⅰ級8例,Ⅱ級14例,Ⅲ級8例,Ⅳ級3例,根據動脈瘤位置劃分,后交通動脈8例,前交通動脈20例,大腦中動脈5例。比較兩組患者腫瘤大小、病程、Hunt～Hess分級等基礎資料,差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準:(1)經血管CT造影成像或數字減影血管檢查,符合顱內動脈瘤臨床診斷標準；(2)臨床資料完整,可參與研究；(3)有手術適應癥；(4)簽署知情同意書。

排除標準:(1)合并心血管疾病；(2)合并手術禁忌癥；(3)合并其他系統的嚴重疾患危及生命者；(4)合并妊娠或哺乳期婦女或月經量過多患者;(5)合并心血管疾病。

1.2儀器與試劑 儀器:國產電解可脫性彈簧圈(天津市環湖醫療器械廠；參數:直徑2～12mm,長度2～20cm；樣品編號:Y2004042203)；醫用阻斷夾(廠家:環球醫療器械網；批準文號:國食藥監械(準)字2011第3460844號；規格:U型、V型)。

1.3方法 患者入院后,均予以血常規、心率等全面檢查,排除手術禁忌癥,并給予降壓、降糖、引流腦脊液等對癥治療。

1.3.1 介入組 行介入栓塞術治療。行全身麻醉,選擇右側腹股溝為穿刺點,作股動脈穿刺,在穿刺點中置入6F動脈鞘。同時置入導引導管,行血管造影,在造影機下導入微導管,至病灶部位。根據動脈瘤體大小,選擇對應的彈簧圈行動脈瘤栓塞,必要時可借助支架輔助操作。也可使用Riomording技術栓塞動脈瘤。操作全程應密切關注瘤體顯影情況,若栓塞后動脈瘤顯影消失,說明栓塞成功,手術結束,拔鞘后加壓包扎穿刺口。12h后注射5000U低分子肝素抗凝治療。

1.3.2 夾閉組 行開顱夾閉術治療。根據術前CTA檢查結果,明確動脈瘤位置、形態,確定手術入路。術前發現血腫應先清除,在入路點作一弧形切口,分離皮下組織,使顱骨暴露,在顱骨上鉆孔,創建骨窗,再次觀察病灶位置,確定動脈瘤位置,使用阻斷夾夾斷動脈瘤與血管連接,分離病灶及周邊組織,夾閉動脈瘤,移除阻斷夾。觀察夾閉效果及出血狀態,置入引流管引流,逐層縫合切口。術后給予抗感染處理。

1.4評價指標 (1)記錄兩組患者的住院時間及所用費用,同時使用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評估患者意識狀態。包括睜眼動作、言語反應、運動反應三個維度,共15分,其中,15分為正常,14～12分為輕度昏迷,11～9分為中度昏迷,8分以下為重度昏迷,4～7分者預后極差,3分及以下者多不能生存。并使用簡易視覺模擬評分量表(VAS)評估疼痛程度,共0～10分,分數與疼痛等級成反比。(2)記錄兩組患者發生動脈瘤破裂、血管痙攣、腦積水、感染等并發癥的發生例數。

2 結果

2.1觀察指標對比 介入組的住院時間比夾閉組短,有統計學意義(P<0.05),但治療費用、GCS評分、VAS評分均比夾閉組高,有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 觀察指標對比

2.2并發癥發生情況對比 兩組患者發生動脈瘤破裂、血管痙攣、腦積水的比例相比,差異無統計學意義(P>0.05),但介入組發生感染的幾率比夾閉組低,有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 并發癥發生情況對比[(n,例),%]

3 討論

顱內動脈瘤在無破裂出血時多無任何癥狀,僅極少數可對鄰近組織造成損傷；而在動脈瘤破裂出血后癥狀往往更為明顯[5]。目前臨床根據顱內動脈瘤形態將其分為囊性、梭形及夾層3類。顱內動脈瘤發生已被證實與高血壓、動脈硬化、先天性血管發育異常、長期吸煙、精神緊張、感染、中毒等因素長期作用下血管壁損傷及繼發假性包塊膨出有關[6]。顱內動脈瘤隱匿性較強,病情發展迅速,預后較差,各個年齡段均可發病,且以40～60歲中老年群體最為常見[7]。

開顱動脈瘤夾閉術是顱內動脈瘤常用手術方式之一,總體療效尚可,但開顱夾閉對機體醫源性創傷程度較大,術后易出現昏迷、感染、神經損傷等并發癥,影響術后生活工作質量及臨床預后[8]。近年來介入栓塞術開始被廣泛應用于顱內動脈瘤治療,其屬于封閉性手術,創面小,術后康復所需時間短,預后令人滿意。相比開顱夾閉治療,介入治療具有創傷小、風險小、恢復快的特點,尤其適用于未破裂的動脈瘤,已成為國際上臨床優先考慮選擇的治療方式[9]。但介入栓塞術直接在血管操作,手術難度較大；同時介入栓塞所用彈簧圈價格昂貴,經濟負擔較重[10]。徐振華[11]等研究指出,對于大多數動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者,顯微外科手術夾閉破裂動脈瘤致殘率與血管內彈簧圈介入栓塞術接近。此外動脈瘤開顱夾閉術能夠更有效消除動脈瘤,降低二次手術風險。Ahmed Elgebaly[12]等研究中分別對行介入栓塞和開顱夾閉的68例顱內動脈瘤患者的療效對比,發現經開顱夾閉及介入栓塞治療的患者其住院時間分別為(21.36±4.18)d,(12.18±4.36)d；治療后GCS評分為(12.34±2.05)分,(8.54±1.54)分；VAS評分為(6.43±1.97)分,(3.19±1.28)分。以上數據提示盡管實施介入栓塞手術時間更長,但術后患者意識恢復效果更佳。比較兩組患者的并發癥發生率,發現實施介入栓塞與開顱夾閉的患者均未發生動脈瘤破裂、腦積水等嚴重并發癥,但介入栓塞有3例發生感染,占比4.4%,開顱夾閉有6例發生感染,占比13.2%,在一定程度上實施介入栓塞術治療的患者安全性更佳。

本次研究顯示,介入組的住院時間比夾閉組短,但治療費用、GCS評分、VAS評分均比夾閉組高。提示介入栓塞對于縮短患者康復進程,促進顱內血液循環,提高手術安全性方面有明顯作用,但該術式治療費用較高[13]。在并發癥發生情況方面,兩組患者發生動脈瘤破裂、血管痙攣、腦積水的比例相比無差異,但介入組發生感染的幾率比夾閉組低。介入栓塞不與血管及腦部組織直接接觸,可有效避免因手術損傷腦部組織,降低并發癥發生風險[14]。但值得注意的是,實施介入栓塞術對手術醫師、醫院設備的要求更為嚴格,且不適用于凝血功能障礙、重度高血壓及甲亢患者,存在局限性[15]。

綜上所述,介入栓塞和開顱夾閉均能有效治療顱內動脈瘤,經介入栓塞治療的患者康復進程更短,治療效果更好,術后發生感染的幾率更低,但手術費用更高。因此,在臨床中應綜合考慮,選擇最佳的治療方式。